Esperienze in tema di prurito in corso di emopatie maligne

Autori: Carlo Di Stanislao, Rosa Brotzu.

“Sono soprattutto gli incurabili a meritare tutta la nostra attenzione
Decio Cerimele, Commemorazione del Prof. F. Serri, Crhon. Der., 1997.

Riassunto: Si analizzano le ipotesi scientifiche sulle basi fisiopatologiche del prurito in corso di emo e linfopatie proliferative proprie e non proprie della pelle. Si identificano le cause energetiche di tale invalidante disturbo e si riferisce di una piccola esperienza personale con risultati alquanto interessanti.

PREMESSA
Il prurito è un comune disturbo di varie malattie emolinfoproliferative sia proprie che non proprie della pelle. Fa i linfomi di più stretta pertinenza dermatologica sia la micosi fungoide (anche in fase premicosica) che l’eritrodermia di Baccaredda-Sezary (che si associa a febbre, perdita di peso e adenopatie con linfociti atipici in circolo – cellule di Lutzner -) determinano intenso prurito generalizzato che assume, sovente, carattere prognostico sfavorevole.
Fra i linfomi l’Hodgkin causa prurito (spesso esacerbato dall’ingestione di alcolici) dal 20 al 25% dei casi, mentre più rara è tale evenienza (3-5%) nelle forme non Hodgkin. Le affezzioni leucemiche determinano prurito essenziale in una bassa percentuale di casi e sopratutto le forme linfoidi possono causare (dal 10 al 20% dei casi) dermatiti pruriginose di tipo papuloso (1-3).
Il mieloma multiplo può causare sia prurito precoce che tardivo, quest’ultimo dovuto ad infiltrato renale, mentre un prurito drammatico dopo bagno caldo è presente nel 25% dei casi di policitemia vera di Vaquez- Osler (4).
Infine le mastocitosi generalizzate (con o senza leucemia mastcellulare) possono causare prurito intenso e molto difficile da trattare (1). Circa la genesi si ritiene sia legata al maggior rilascio basofilico e mastocitario di istamina, con incremento della istidindecarbossilasi ma anche della lecilaminopeptidasi a causa dell’incremento del “turnover” cellulare(1).
Osservazioni del tutto recenti (3) dimostrano le cause possono essere multiple (3):

  • incremento di alcune prostaglandine come le E1 e le E2;
  • liberazione di neuropetidi come neurochinina A, VIP e sostanza P;
  • variazioni dei petidi oppioidi;
  • alterazioni del network citochinico con incremento, ad esempio, della interleuchina 2.

Questa complessità fisiopatologica giustifica il frequente insuccesso con vecchi e nuovi antistaminici (5) e la necessità di ricorrere, con alterni risultati, a antinfiammatori non steroidei, sedativi e tranquillanti (1). Anche la PUVA -terapia (psoralene e UVA) può risultare utile nei casi più inveterati, come anche gli emollienti locali (1) che possono ridurre la xerosi che aggrava sempre il prurito.
Poichè l’agopuntura sembra giocare un ruolo antipruriginoso attraverso modulazioni del rilascio istaminico, azioni sul metabolismo dell’acido arachidonico e degli oppioidi endogeni (3) potrebbe risultare utile nella gestione sintomatica del prurito neoplastico al fine di migliorare la qualità della vita del paziente. In effetti studi sulle medicine complementari nei pazienti neoplastici, dimostrano che i principi della Medicina Tradizionale Cinese (MTC) (agopuntura, farmacoterapia, qigong, dietetica) possono influire sulla cenestesi individuale, riducendo turbe del sonno, fatica, anoressia, depressione, dolore ed anche prurito (6).

In MTC il prurito si definisce “yang feng” e si divide in forme da eccesso (shu) e da vuoto (xue). Secondo i testi di dermatologia tradizionale (7) le cause più frequenti sono: vuoto del sangue, calore del sangue, accumulo di vento e/o vento-umidità, stasi del qi del fegato, blocco del sangue.
In generale, poi, le teorie sulle etiopatogenesi delle affezioni neoplastiche (8,9) ci dicono che queste si debbono a cinque cause principali:

  1. ritenzione di flegma (ipofunzione di milza e di jiao-medio con ritenzione di fluidi che determinano stasi di qi e sviluppo secondario di umidità e calore);
  2. presenza di catarri (sempre da deficiente funzione della milza con in più crollo della zheng-qi ed accumulo interno di perversi di origine esterna) (10);
  3. stasi del qi: per turbe emotive protratte (simile all’ipotesi psicosomatica delle neoplasie di Pancheri e della sua scuola) che bloccano la circolazione sia dell’energia che del sangue;
  4. stasi del sangue: a seguito di traumi o stasi e vuoto di energia vitale (collegabile alla teoria dei cloni sequestrati riattivati da microtraumi ripetuti, detta teoria di Durante- Coennheim, in auge negli anni ‘50);
  5. ritenzione di fuoco (eccesso di yang o per turbe dello Shen o per vuoto progressivo di sangue e di yin) (10).

Attualmente i trattamenti (sopratutto farmacoterapici e secondariamente agopunturistici o di tipo Daoyin) si differenziano in base a:

  • tipo di tumore e sua localizzazione (le forme emopatiche si collegano ai midolli (sui), al jing del Rene ed al fuoco del Ming-men);
  • condizioni dei polsi (mai) e della lingua (she) non solo per il tipo di perverso in causa (calore, fuoco, umidità, ecc.) ma per valutare lo stato della energia corretta (zhengqi) e stabilire una prognosi. Il polso rapido, fine, rugoso e la lingua bluastra, cianotica o violetta, sono segni prognostici molto sfavorevoli (8-10).

I clinici cinesi ci avvertono che nei pazienti oncologici il trattamento va integrato con i farmaci occidentali e che bisogna instaurare terapie dirette non tanto sull’espressione (biao) ma sulle cause delle stesse (ben) (10).

Nella nostra modesta e ancora limitatissima esperienza le malattie linfoproliferative pruriginose sono causate da eccesso di fuoco (scatenamento con acqua calda e alcolici, presenza di eritrodermia), e da stasi del sangue (placche dure ed infiltrate di colorito violaceo), con note più o meno manifeste di turba del jing dei Reni (interessamento lombare e renale; vertigini, astenia psicofisica ecc).
I punti che riteniamo più efficaci sono:

  • zusanli (St36) che agisce sul jiao-medio e favorisce l’estrazione di jing dagli alimenti, rinforzando la zheng-qi;
  • qihai (CV 6) che assieme al precedente sostiene il corretto e favorisce il jing del Cielo Posteriore;
  • gonsun (MP 4): punto chiave di Chong-mai, madre del sangue, meridiano connesso strettamente col trasporto di yuan-qi e largamente compromesso nelle forme neoplastiche (11);
  • neiguan (P 6), punto luo e punto chiave di YinWeiMai. Agisce in coppia con gonsun nei casi di neoplasia avanzata consuntiva (11) e con zusanli nei casi di turbe psichiche reattive di tipo depressivo (10);
  • daling (P 7): punto shu che muove e rinfresca il sangue;
  • chuqi (LI 11): punto che rinfresca il calore sopratutto alla pelle;
  • weizhong: detto xi del sangue; rinfresca il calore e giova alla cute (12);
  • zhigou (TB 6): che riduce l’umidità-calore;
  • gaohuang (BL 43): che equilibra energia e sangue; assieme ai punti qihai (CV 6), yuanguan (CV 4), shangzhong (CV 17) e zusanli (St 36) giova alla energia corretta (Da Cheng). è definito da Chamfrault punto “delle cento malattie”;
  • baohuang: (BL 53): analogo del precedente più attivo per la parte inferiore (zu) del corpo;
  • xuehai (MP 10): che muove, purifica e rinfresca il sangue (sopratutto nella parte inferiore);
  • sanyinjiao del ventre (CV 7): che rinforza lo yin, attiva il TR-inferiore (xiajiao) ed elimina il calore tossico (redu);
  • baichongke (punto extra uno cun sopra a xuehai): che combatte il prurito alla pelle in caso di piodermizzazione secondaria (7).

Naturalmente bisognerà scegliere non più di 3-4 punti per paziente, selezionati caso per caso ed associati, ove possibile, a precise prescrizione farmacoterapiche e dietetiche. Ad esempio in caso di prurito neoplastico da eccesso di fuoco e calore con paziente con evidenti note di eretismo psichico (micosi fungoide eritrodermica di Allopeau o homme rouge in corso di Baccaredda Sezary): chuqi. xuehai, zusanli, daling. Come principi dietetici dare alimenti amari e freschi eliminando quelli riscaldanti, piccanti, dolci e troppo aromatici. Eliminare le cotture arrosto o le grigliate e preferire alimenti cotti a bagnomaria, o in umido ecc. Come principi farmacoterapici scegliere o Wuwei Xiaodu o Xijiao Dihuang Tang (quest’ultimo con un rimedio da evitare che è il cornu Rhinoceri). In caso di individuo con grattamento continuativo che ha prodotto impetiginizzazione (rilievi squamo mielicerici o puruloidi) usare come punti chuqi, zhigou, zusanli e baicongke e come rimedio Huanglian Jiedu Tang che comunque, dato per molto tempo, può nuocere allo yang ed alla energia corretta. Nel caso invece di stasi di sangue (taches linguali, lingua di colore scuro, placche infiltrate e vegetanti, polso rugoso: micosi fungoide di tipo tumorale o leucemidi infiltrative) usare baohuang e gaohuang, daling e weizhong, prefire alimenti freschi e piccanti, abolire il salato. Come prescrizione impiegare o Dahang Zhechong Wan o Xihuang Wan, aggiungendo Gastrodia eliata rhizoma (Tianma) in caso di prurito molto intenso

Nella pratica capita sovente di assistere a situazioni di vuoto estremo di energia e sangue, con facilità alle infezioni secondarie, prurito persistente continua, cute pallida e xerotica, sovente ragadizzata. Il paziente è freddoloso, prostrato, depresso, astenico. L’impiego dei punti qihai, zusanli, gaohuang e di alimenti dolci e caldi (cereali sopratutto) può risultare di qualche utilità. Come recipe si possono impiegare Dangui Buxue Tang, Gui Pi Tang, Ba Zhen Tang, Buzhong Yiqi Tang e, in caso di insuccesso, Si Quan Da Bu Tang con marcate virtù immunomodulanti, ma anche principi psicoattivi (chuangxiong, fuling), antineoplastici (gancao, baizhu, shudihuang) ed a spiccato tropismo cutaneo (rougui) ed antipruriginosi (gancao, daggui, baishaoyao) (12)

ESPERIENZA PERSONALE
Nel corso dei primi nove mesi del 1997 abbiamo trattato 9 soggetti (5 uomini e 4 donne) affetti da prurito ascrivibile ad emopatia maligna. L’età del campione era compresa fra i 54 ed i 72 anni (media 63 +/- 2) e tutti hanno ricevuto un trattamento trisettimanale il primo mese, bisettimanale il secondo e settimanale il terzo e quarto mese (totale di 28 sedute). Tutti i pazienti erano reduci da pregresse terapie generali (antistaminici, cinnarizina, bromazepam) e locali (emollienti, anestici locali, salvia off in veicolo cremoso) giudicate inefficaci. Come farmaco d’emergenza era consentita l’assunzione di idrossizina per os. I pazienti tenevano un diario in cui annotavano durata ed intensitaà del prurito, riposo notturno e consumo di idrossizina. Tutti i pazienti erano stati edotti sugli scopi della ricerca.

Circa la diagnosi occidentale abbiamo avuto:
4 casi di micosi fungoide (44.4%)
2 casi di linfoma di Hodgking (22.2%)
1 caso di malattia di Vaquez (11,1%)
1 caso di leucemia linfatica cronica (11,1%)
1 caso di mieloma multiplo senza interessamento renale (11,1%).

La diagnosi energetica ha previsto:
3 casi di stasi del sangue (33,3%)
2 casi di eccesso di calore (22,2%)
2 casi di fuoco vuoto (22,2%) (terapia: quchi, sanyinjiao del ventre, gonsun, neiguan)
1 caso di vuoto di energia e sangue (11,1%) (terapia: zusanli, gaohuang, baohuang)
1 caso di vuoto di yang di milza con accumulo di umidità (11,1%) (terapia: zusanli, gonsun zhigou).

Il trattamento è stato solo agopunturistico (aghi da 28 Gauche infissi per 30 minuti, manipolati fino al deqi ogni 10 minuti) indipendentemente dai cicli polichiemoterapici previsti dai diversi protocolli. In tutti i casi si sono usati aghi a permanenza per auricoloterapia sui punti gomito, shenmen, apice dell’antitrago e apice dell’elice, che lo stesso paziente autostimolava ,con pressione semplice, in corso di prurito ed erano rinnovati ogni 7-10 giorni.

RISULTATI E COMMENTO
Le tabelle 1-3 indicano l’andamento del consumo di idrossizina, del prurito notturno, dell’intensità’ del prurito, invece la 4 la riduzione media progressiva dell’area cutanea escoriata dal grattamento. Risultati positivi si sono registrati fra il primo ed il secondo mese di trattamento, con miglioramenti ulteriori nel corso del terzo e quarto mese. Il giudizio complessivo (Tab. 5 è stato definito positivo da 8 pazienti, pertanto in più dell’80% dei casi trattati (ben oltre i limiti di un supposto effetto placebo).

Prurito neoplastico

BIBLIOGRAFIA
1. Gatti S., Serri F.: Il prurito nella pratica medica: fisiopatologia, clinica e terapia, Ed. CE.DRI.M., Milano, 1985
2. Chimenti S., Lombardo M.: Malattie linfoproliferatiche cutanee e sistemiche, Ed. Scuola Internazionale di Oncologia Sperimentale, Roma, 1994.
3. Wahlgren C.F. (ed.) : Il Prurito, Seminars in Dermatology, 1997, 6, 1.
4. Di Stanislao C.: Manifestazioni cutanee in corso di policitemia vera rubra, Tesi di Laurea, Università di Perugia, 1978.
5. Ortolani C. (ed): Gli antistaminici antagonisti del recettore H1, Ed. Mediamix, Milano, 1991.
6. Courneya K.S. and Friedenreich C.M.: Relationship Excersive Pattern Across the Cancer Experience and Current Quality of Life in Colorectal Cancer Survivors, The Journal of Alternative and Complementary Medicine, 1993, 3, 3: 215-226.
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10. Dazhao Z., Xiaolong W.: Diagnosis and Treatment of Common Diseases in TCM, Hai Feng Publishing House, Hong-Kong, 1992.
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12. Giullaume G., Mach Chieu: Dictionnaire des points d’Acupuncture, Ed, Guy Tredaniel, Paris, 1996.
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18. Lupasco S.: L’énergie et la matière psychique, Ed. Julliard, Paris, 1992.
condizioni dei polsi (mai) e della lingua (she) non solo per il tipo di perverso in causa (calore, fuoco, umidità, ecc.) ma per valutare lo stato della energia corretta (zhengqi) e stabilire una prognosi. Il polso rapido, fine, rugoso e la lingua bluastra, cianotica o violetta, sono segni prognostici molto sfavorevoli (8-10).