La malattia diabetica (xiao ke):
etiopatogenesi, quadri sindromici ed esperienze cliniche
(I parte)

Autori: C. Di Stanislao, M. Corradin, R. Montanari.

"Ci occupiamo di ciò che ci riguarda "
Claude Barnard

Riassunto: L’articolo analizza l’etiopatogenesi dell’affezione "xiao ke" a partire dai testi classici fino ai tempi più recenti. Malattia dovuta a "calore secchezza" ai "Tre Riscaldatori" (San Jiao) si deve a predisposizione individuale più cause acquisite (alimentari o psichiche) dichiaranti. Oltre ai vari trattamenti in agopuntura, si precisano schemi fitoterapeutici di tipo energetico, basati sia su droghe vegetali della farmacoterapia cinese, sia presenti nel mondo occidentale. Si presentano, inoltre, due diverse esperienze, una del 1989, l’altra condotta fra il 1993 sulla retinopatia ed una osservazione del 1996 sul granumola anulare diabetico.

Parole chiave: diabete, xiaoke, retinopatia, granuloma annulare, agopuntura, fitoterapia.

INTRODUZIONE

La malattia diabetica viene definita, in Medicina Tradizionale Cinese (MTC), "Xiao Ke", inserita fra le affezioni dei "liquidi organici" (Jin\Ye) e legata sia a cause costituzionali (vuoto di jing renale e di yin) che acquisite (intemperanze alimentari, turbe psichiche protratte). Tali affezioni sono già segnalate nei vari classici (Su Wen capp. 4 e 47, Ling Shu cap. 46, Jin Gui Yao Lue, Wai Tai Mi Yao, Ji Sheng Fang, Zhen Jiu Jia Yi Jing, Shang Lun Pian) ed i sintomi cardinali sono: poliuria, polidipsia, polifagia, perdita di peso (xiao-ke si puo’ tradurre come "emaciazione e sete"). Sia i testi moderni che i classici (ad esempio lo Jin Kui Yao Lue Fan Lung di Zhang Zhong Jing del II secolo d.C., "Trattato dei polsi" del 1770) distinguono due varietà di malattia diabetica:

Tang Niao Bing (o Duo Niao Zheng), che corrisponde al diabete zuccherino;

Niao Beng Zeng, che invece corrisponde al diabete insipido (sia ipofisario che renale).

In questo articolo ci occuperemo della prima forma (diabete mellito: tang niao bing).

Monaco in preghieraIl trattato "Nei Ke Xue" (libro I) considera la malattia diabetica "un esaurimento dei liquidi organici con sviluppo di calore e secchezza-calore che perturbano i liquidi organici". Numerosi lavori cinesi recenti (riportati sul "Trattato di Agopuntura e Medicina Cinese" di G. Di Concetto e coll., Utet, 1992) tendono a dimostrare che il trattamento in agopuntura o agopuntura e farmacoterapia tradizionale, è molto utile nel controllo metabolico e nella prevenzione delle complicanze (micro e macroangiopatie, nefropatia, retinopatia, ipertensione, malattia coronarica, ecc.).
Un recente (1997) studio condotto presso l’Hubei College of TCM ha mostrato che l’agopuntura incrementa l’increzione insulinica sia nell’uomo che negli animali da esperimento e può prevenire la trasformazione del diabete chimico in diabete franco.
Mancano invece studi clinici controllati condotti in Europa, con la sola eccezione di un nostro lavoro sulla retinopatia presentato (congresso nazionale AIMA, 1989) in collaborazione con il Servizio di Fisiopatologia Retinica della Clinica Oculistica della Università dell’Aquila (responsabile dott: N. Biordi). Due lavori del dott. Lucio Pippa (apparsi sui numeri 65 e 66 della Riv. it. d’Agopunt., del 1989) inquadrano l’affezine diabetica sotto il profilo generale suggerendo schemi di trattamento integrato in agopuntura, moxibustione e dietetica. In questi lavori si accenna anche a vari fitoprincipi (Panax ginseng, Rhemabnnia glutinosa, Trichosantis, Anemarrhena Asphodeloides, Codonopsis pilosuale) in grado di svolgere azione ipoglicemizzante e ad alcuni alimenti (carne e pancreas di maiale, carne di coniglio, ostriche, barbe di mais, zucca amara, anguria, riso duro, ecc.) in grado di migliorare il controllo metabolico in corso di diabete mellito. Circa il controllo dietetico attualmente si ritiene che l’apporto glicidico giornaliero non debba essere drasticamente ridotto (non inferiore al 50-53%) per non attivare fenomeni di neoglucogenesi. Inoltre nel corso del Congresso Nazionale dell’A.M.A.I. (Sorrento 8-9 ottobre 1994) la Dott.ssa Arcari Marini (dietologa romana) ha ricordato, con vari esempi clinici di tipo anedottico, che sono da sconsigliare vari alimenti come tonno, crostacei e molluschi (che esaltano il calore e la secchezza), ma anche agrumi acerbi (arance, limoni, pompelmi) che sono iperglicemizzanti al pari dell’aceto di vino.
Sono da proibire i pomodori (acidi), ma anche carote, barbabietole rosse e formaggi freschi o a pasta tenera. Il pecorino, il parmigiano, il provolone, le cipolle, l’aglio, il rosmarino, la salvia, il prezzemolo, il peperoncino ed il basilico sono invece ipoglicemizzanti. Fra le verdure le più adatte sono cavolo, cappuccia, broccolo, indivia, asparagi, lattuga, radicchio, spinaci, funghi, fagiolini, melanzane, cicoria, cetriolo e sedano. Il lupino consumato al naturale (molto amaro e quindi in grado di ridurre il calore) appare fortemente ipoglicemizzante. Utili, infine, le vitamine del complesso B (sopratutto la tiamina), la vitamine E e la C (con azioni antiradicaliche).

Un inquadramento molto ampio è contenuto negli articoli di Auteroche del 1984 e di Delcour del 1992. (vedi bibliografia) .

ETIOPATOGENESI

La malattia si deve a cause congenite ed acquisite.

CAUSE COSTITUZIONALI: La causa principale è un vuoto del Jing del Rene (jingshenxu) e, talvolta, un vuoto della radice yin del corpo (xuyin). L’anamnesi e l’esame obiettivo (guardare, toccare, interrogare, ascoltare) consentono di differenziare le affezioni di base. Le forme in cui si ravvisano simultaneamente segni di vuoto di jing e di yin sono le più difficili da trattare.

CAUSE ACQUISITE: sono essenzialmente due:

Intemperanze alimentari: gli errori dietetici sia quantitativi che qualitativi (natura, sapore degli alimenti) ledono la coppia stomaco\milza (wei\pi), causano catarro (tan) ed aggravano il calore (re) e la secchezza (zao) con esaurimento dei "liquidi".
Turbe psichiche protratte: causano dapprima compressione del qi del fegato, poi sviluppo di calore e di fuoco (huo) interni, che colpiscono il sangue (xue) ed i liquidi organici (jin\ye). Alcune eruzioni cutanee in corso di malattia diabetica (necrobiosi lipoidica, bullosis diabeticorum, acne rosacea, eritrosi) si debbono a compressione del qi del fegato con calore del sangue (rexue).
Le cause congenite ed acquisite, congiuntamente, generano calore o calore-secchezza, che invadono il Triplice Riscaldatore causando i segni clinici di malattia. In effetti il TR è molto sensibile alla patologia da "calore" ed essendo "la via delle acque" risente di tutte le perturbazioni dei liquidi organici (Auteroche, 1984; D. De Berardinis et al., 1992).

FORME CLINICHE

Sono essenzialmente tre: interessamento del Polmone (Fei) e del TR-S (Shang Xiao), interessamento dello Stomaco (Wei) e del TR-M (Zhong Xiao), interessamento del Rene e e del TR-I (Xia Xiao).

Calore al Polmone e al TR-Superiore

I sintomi sono: polidipsia, poliuria (il polmone è "il tetto dei liquidi"), sensazione di febbre (a causa del calore), bordo e punta della lingua rossi, polso accellerato (shuo) o vasto (hong).

Complicanze frequenti sono le micro e macroangiopatie da iperplasia intimale o aterosclerosi secondaria.

Calore allo Stomaco e al TR-Medio

I principali sintomi sono: polifagia, dimagrimento (segni di calore allo Zhong Jiao), feci secche e dure (per calore allo yang-ming ed esaurimento interno dei liquidi), induido linguale giallo-secco, polso scivoloso (hua) e forte. Complicanze frequenti sono le "disautonomie diabetiche".

Calore al Rene e al TR-Inferiore

I sintomi sono: poliuria, urine torbide (lipuria), labbra secche, xerostomia. La lingua è rossa e disidMilza-Pancreasta. Il polso profondo (chen), fine (xi) e precipitoso (shuo). Nelle fasi più avanzate impotenza, lombalgie, debolezza dei lombi e delle gambe. La presenza di un polso senza forza è indice di gravità. Complicanze frequenti sono la la nefropatia nefrosica di Klimmstein-Wilson e l’ipertensione.

TERAPIA

Oltre al trattamento con aghi si ricorre a piante medicinali in rapporto alla loro natura ed al loro sapore. Noi impieghiamo piante occidentali di tipo ipoglicemizzante ma differenziandole in rapporto all’etiopatogenesi ed alla sintomatologia.

Calore al Polmone e al TR-Superiore

Agopuntura: SP6, K2-3-6, BL17-13, LU10-11, CV23, LI4.

Fitoterapia: Eucalyptus globosus, Trigonella faenum graecum, Vinca Minor, Urtica Urens (in Estratto Fluido o in Tintura Madre. Al massimo "melange" di tre piante per 3\4 volte al dì).

Calore allo Stomaco e al TR-Medio

Agopuntura: SP6, K21, BL17-21, LI11, PC6, ST36.

Fitoterapia: Agrimonia eupatoria, Arctium lappa, Juglans regia, Juniperus communis, Geranium odorantissimum o robertianum, Cinchona succirubra.

Calore al Rene e al TR-Inferiore

Agopuntura: SP6, K2-6-7, BL17, 4-6CV, 4-20GV.

Fitoterapia: Achillea millefolium, Taraxacum dens leonis, Equisetum hiemalis.

Calore ai Tre Riscaldatori (San Jiao Re Zao)

Agopuntura: K 2-6, BL17-22, SP6, PC6.

Fitoterapia: Eucalyptus globosus, Arctium lappa, Achillea millefolium.

In rapporto all’origine, poi, noi diversifichiamo:

Forme con compressione del Qi del Fegato

Si avranno segni di calore e secchezza ai tre riscaldatori e di calore del sangue. Il paziente è nervoso, ansioso irascibile. Non vi è eccedenza ponderale e, spesso, si registra ipoinsulinemia.

Occorre aggiungere al trattamento di base alcuni schemi per decomprimere il Qi del Fegato:

Agopuntura: LR2-3, PC6, LI11, ecc.

Fitoterapia: Cynara scolimus, Chelidonium majus.

Forme con eccessi alimentari

Dapprima avremo eccesso di calore allo yang-ming, poi umidità-calore alla milza ed allo stomaco (con polsi hua e shuo). Il soggetto è obeso, con estremità gracili, lingua suburrale con patina gialla ed adesa. Compaiono astenia, diarrea, feci voluminose, pirosi, ecc.

In aggiunta al trattamento di base consigliamo:

In caso di calore allo yang-ming

Agopuntura: 6TB, 16SP, 36ST.

Fitoterapia: Vaccimium myrtillus.

In caso di umidità-calore alla stomaco (wei) ed alla milza (pi)

Agopuntura: 40E, 6Rt, 12VC, 7P, 20-21V.

Fitoterapia: Gentiana lutea.

ALTRE CLASSIFICAZIONI

Attualmente in Cina si attuano schemi terapeutici basati su una diversa classificazione delle affezioni xiao-ke:

I punti utilizzati e le metodiche impiegate saranno differenti in rapporto alle diverse nosografie.
Nel caso di deficit di yin di reni e polmoni si impiegano: CV6 (in moxa con zenzero), 7LU, 6K, 28ST, 35BL, 39BL, 29BL (tutti in tonificazione forte con aghi).
Nel caso di deficit di yin con sviluppo di fuoco: BL17, BL20, ST36 con aghi in rotazione semplice.
Nelle forme con deficienza di yin e di energia vitale: PC3, SP6-8, CV6-12 (questi ultimi due in moxa associata allo zenzero).
Nelle sindromi freddo (per deficit dello yin e dello yang) PC3, SP8, SP6 tutti in forte tonificazione con aghi.
Alcuni lavori cinesi condotti sulla scorta di questi schemi e con punti scielti in relazione ai sintomi dimostrano un’azione sia sulla glicemia che sulla increzione insulinica, sopratutto in insulinodipendenti con eccedenza ponderale. Il meccanismo d’azione sarebbe legato, quindi, alla riserva funzionale beta-pancreatica e non all’utilizzo periferico maggiore di glucosio. Studi condotti nel 1987 (vedi bibliografia) indicano anche un’azione sulle complicanze microangiopatiche, sia sotto il profilo clinico che strumentale ed ematochimico.

Sequendo questi schemi classificativi è possibile parlare di due varietà essenziali di diabete:

tipo yang (da eccesso) che di solito non è insulinodiopendente (diabete tipo II, obeso adulto);

tipo yin (da difetto) insulinodipedente, genetico e fami. Oltre a segni morfologici (retinoscopia, retinografia) erano già manifesti segni funzionali (adattometrici e di acuità visiva).

FARMACOTERAPIA TRADIZIONALE CINESE

Numerose preparazioni (in decozioni, pillole, gocce idroalcoliche, ecc.) possono essere impiegate. La maggioranza degli autori preferisce discriminare i trattamenti considerando le "tre emaciazioni" (San Xiao), ovverro l’aggressione principale al Tr- superiore, medio o inferiore.

La principale prescrizione è la Bai Hu Jia Ren Tang (decozione della Tigre Bianca arricchita con Ginseng) che si compone di:

Si prescrive la decozione Yu Nu Jian (decozione della Bella di Giada):

Si possono usare formule diverse. Ad esempio la preparazione Liu Wei Di Huang Wan o Tang (Pillole\Decozione dei Sei Sapori con Rehmannia):

Inoltre esistono alcune formulazioni generali che si adattano a tutti i tipi di diabete:

Un’altra prescrizione ad ampio spettro d’azione e di uso molto largo in Cina è la Xia Ke Wan (Pillole contro il Diabete):

Inoltre una serie di studi su principi singoli sono stati effettuati (con estremo rigore e su un ampia casistica) del tutto recentemente. Fra i principi ad azione ipoglicemizzante:

  • Semen Litchi (Li Ren).

  • Psidium Guyava (Fan Shi Liu)

  • Carnellia sinensis (ad azione anche di reiquilibrio psichico).

NOSTRE ESPERIENZE CLINICHE

Nel corso del 1989 abbiamo sottoposto a schema agopunturistico e fitoterapeutico una dozzina di individui con forme differenti (per aspetto e gravità) di "retinopatia diabetica". Si trattava di situazione di diabete non insulino-dipendente, con "fuoco ai tre riscaldatori", per lo più con segni di eccesso (compressione del qi del fegato). Oltre a segni morfologici (retinoscopia, retinografia) erano già manifesti segni funzionali (adattometrici e di acuità visiva). Il lavoro si è svolto in collaborazione con il Servizio di Fisiopatologia Retinica della Clinica Oculistica dell’Università dell’Aquila. La valutazione dei parametri diabetologici generali è stata effettuata dal Centro Diabetologico della Ulss 06 (aiuto responsabile Dott. Rossella Iannarelli).
Abbiamo eseguito sedute agopunturistiche settimanali con aghi della lunghezza di 35 mm e dello spessore di 3.5 mm, tutti bimetallici e a perdere. La manipolazione (con tecnica rotatoria) prevedeva la "sensazione d’arrivo del qi". I principi fitoterapici sono stati dati dopo i 3 pasti principali, mescolati fra loro.

La terapia è durata 5 mesi ,con reclutamento di 3 mesi e follw-up di altri 3 mesi. Lo schema impiegato è stato:

Agopuntura: 2-6K, 17BL, 6SP, 22BL.
Fitoterapia: Eucalyptus, Arctium lappa, Achillea, (5 gocce di ciascuno), con aggiunta di Hamamelis Virginiana (15 gocce).

I risultati sono stati positivi in tutti i pazienti trattati, sopratutto sotto il profilo funzionale (campimetria). Variazioni significative si sono registrate nel profilo glicemico e nel controllo metabolico. Non si sono mai registrati effetti collaterali o indesiderati.
A partire dal Marzo 1993 abbiamo ripreso lo studio della "retinopatia diabetica" sotto due aspetti complementari.
In un primo tempo abbiamo potuto verificare (in una serie di 14 osservazioni sequenzali in sei mesi) che esiste una stretta correlazione fra etiopatogenesi e quadri clinici essudativi e/o emorrargici.. Le nostre osservazioni (presentate alla I Giornata Aquilana di Agopuntura e Neuroreflessoterapia nel 1993) dimostrano che il primo tipo sia più caratteristico delle forme ad etiologia alimentare con umidità-calore della Milza, il secondo legato a turbe psichiche (qi qing) con compressione del qi del Fegato (con indice di affidabilità di oltre l’80%).
Successivamente abbiamo valutato l’azione dell’agopuntura settimanale con cicli di 10 sedute ripetuti ad intervalli di un mese, sia sulla funzione retinica che su vari scores metabolici (glicemia, glicosuria, emoglobina glicosita e frazionata, c-peptide).
I punteggi raccolti dimostrano una notevole validità dello schema terapeutico adottato che è risultato, inoltre, facile da accettare e privo di effetti collaterali.
In tre anni siamo riusciti a seguire 37 individui con retinopatia diabetica sia essudativa ,che proliferativa, che mista e a dimostrare che una effettiva azione della terapia agopunturistica fitoterapica, riguarda oltre il 65% dei soggetti.
Abbiamo inoltre segnalato (Congresso Nazionale della Società Italiana di Agopuntura, Palermo, Settembre 1996) la possibilità di combinare agopuntura ed isotretinoina topica (derivato aromatico della vitamina A) nelle terapia di granulomi annulari in soggetti diabetici. Il granuloma annulare e' una dermatosi contrassegnata da papule a superficie liscia, confluenti in anelli o cerchi, di colorito rosa-biancastro, con medaglioni che progrediscono in periferia e si risolvono (con depressione) al centro.
L'affezione colpisce le estremita' (dorso delle mani e dei piedi) e piu' difficilmente il viso (padiglioni auricolari e palpebre). Ne esistono varieta' eruttive diffuse che sono, comunque, molto rare. Talvolta assume carattere ulcerativo e la guarigione, di solito, non determina reliquati. Si ipotizzano forme a carattere razziale e familiare. In effetti una varieta' pruriginosa detta "granuloma multiforme" ha una incidenza molto elevata tra i Tiv della Nigeria. L'esame istologico e' analogo a quello di altri "granulomi a palizzata": reazione granulomatosa con cellule giganti periferiche con ialinosi e necrobiosi centrale. Inoltre si nota una diffusa fagocitosi delle fibre elastiche e delle fibre collagene ed reazione fibrotica terminale. La diagnosi differenziale va posta nei confronti di noduli reumatoidi, sarcoidi di Darier-Roussy e necrobiosi lipoidica diabeticorum.
Circa l'etiologia resta molto spesso sconosciuta. Alcune forme si riconducono a diabete mellito, altre a stress emotivo, distiroidismo o focalità.
La biopsia puo' determinare la scomparsa delle lesioni. Altri trattamenti sono: crioterapia, infiltrazione steroidea, vitamina E ad alti dosaggi per bocca (300-600 mg/die).
Il caso di nostra osservazione era relativo ad un uomo di 62 anni, diabetico (diabete tipo II in trattamento dietetico e con ipoglicemizzanti orali) affetto da granuloma annullare recidivante delle mani e dei piedi.
I precedenti episodi erano regrediti dopo crioterapia con anidride carbonica anidra (in media 10 sedute a scadenza settimanale). Due figli (su 4) presentavano episodi di analoga dermatosi recidivante (responsiva alla vitamina E piu' corticosteroidi topici in veicolo grassoso) Nessuno dei discendenti presentava curva di tolleranza al glicosio di tipo diabetico. Dei familiari diretti tre (madre e due zii materni) erano affetti da diabete mellito.
L'episodio in oggetto era insorto da un mese, con carattere esulcerativo e doloroso, indovato escusivamente al dorso (fra il I ed il II dito) della mano destra. Non aveva risposto ad una terapia topica con sale sodico dell'acido ialuronico in garza grassa (tissues) e alfatocoferolo per os (300 mg bis in diem).
La crioterapia non era proponibile per la soluzione di continuita' e la corticoterapia controindicata dal diabete mellito.
L'isotretinoina in gel (allo 0.1%) era proponibile per l'azione sul ricambio cellulare.

Circa l'interrogatorio generale avevamo:

  1. Tendenza alla cicatrizzazione lenta delle ferite.
  2. Mucositi aree a ripetizione (faringotracheiti e bronchiti recidivanti).
  3. Alvo alterno.
  4. Lombalgia.
  5. Spiccata freddolosita' con piedi e mani sempre ghiacciati.
  6. Poliuria, nicturia, polidipsia.
  7. Lingua pallida ed alquanto atonica con induido piu' spesso alla radice.
  8. Polsi lenti e vuoti, sopratutto ai piedi, molto profondi.

Abbiamo posto diagnosi di vuoto della "Weiqi" ed abbiamo selezionato:

Le sedute sono state bisettimanali per un mese (8 sedute) e poi settimanali per un altro mese (4 sedute).
Ogni seduta aveva la durata di 30 minuti, con moxe ripetute ogni 10 minuti fino alla sensazione di calore profondo.
Il dolore si e' attenuato dopo la prima seduta ed e' scomparso dopo la quarta. Alla fine della terapia l'area mostrava restitutio ad integrum con lieve cicatrizzazione centrale.
L'esame istologico, anche, confermava l'eccellente andamento della terapia.
Alla fine della terapia l'alvo era regolare, la nicturia ridotta e la stancabilita' lombare scomparsa. Non si sono invece rilevate variazioni glicometaboliche degne di nota.

 

NB: Bibliografia nella seconda parte

Segue nella seconda parte