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Associazione Medica per lo Studio
dell’Agopuntura
Scuola
Italo-Cinese di Agopuntura di Roma
Ambulatorio
di Agopuntura-Dipartimento di Medicina, AUSL 04 L’Aquila
Acupuncture treatment of five cases of Failed Back Surgery Syndrome
Carlo Di Stanislao, Dennis Konopacki, Pierfrancesco Fusco
“Non esistono malattie ma soltanto
malati”
A. Trousseau
Riassunto: La Failed Back Surgery Sindrome è un’evenienza frequente nel trattamento chirurgico dell’ernia discale, soprattutto in soggetti con ipotonia dei muscoli addominali e modificazione statiche e dinamiche del rachide. Prima di interventi più complessi e cruenti si può tentare un trattamento in agopuntura. L’inquadramento è diverso a seconda delle scuole e va adatto sulle caratteristiche del paziente. Qui si riporta una casistica relativa a cinque individui.
Parole chiave: Failed Back Surgery Sindrome, Eccesso di Yang, Stasi del Sangue.
La Failed Back Surgery Sindrome (FBSS, ovvero la sindrome da fallimento chirurgico
spinale), raggruppa alcune possibili conseguenze, o meglio effetti
collaterali, legati all’intervento chirurgico di decompressione di ernia discale[1].
L’evenienza di gran lunga più frequente è rappresentata dagli esiti
cicatriziali (neuropatia fibroadesiva): come è visibile a livello cutaneo nella
sede dell’incisione, anche dove è stato asportato il materiale discale, si
forma, come esito dell'atto chirurgico, del tessuto cicatriziale. Questo può
non dare alcun segno della sua presenza per un tempo variabile, e il paziente
ritiene, a ragione, di essere guarito. A
volte, anche dopo anni dall’intervento, per effetto delle modificazioni che si
instaurano a carico della colonna, questo tessuto anelastico e che ha congelato
una serie di strutture (Fig. 1), non essendo in grado di seguire le modificazioni
della colonna, inizia ad esercitare un’azione di tipo meccanico sulla radice. A
questo punto il paziente ricomincia ad avvertire gli stessi sintomi per i quali
venne deciso a suo tempo l’intervento: una TAC (Tomografia Assiale
Computerizzata) mirata o meglio una RMN (Risonanza Magnetica Nucleare) sarà in
grado di svelare il tessuto cicatriziale che ingloba o stira la radice. Qualche
volta l'indagine radiologica evidenzia più possibili cause del dolore
radicolare a diversi livelli: in questi casi un'indagine elettromiografica è in
grado di dirimere i dubbi[2]. Quando
l'indagine clinica e la Risonanza Magnetica Nucleare o la TAC non sono in grado
di indicarci esattamente la radice sofferente, perchè per esempio vi sono
più protrusioni o ernie discali, o magari sono presenti
contemporaneamente un esito cicatriziale (FBSS) e un'ernia, l'elettromiografia
può risolvere il dubbio e indicare la sede elettiva dove effettuare una
infiltrazione peridurale o una peridurolisi[3] [4]. Con
questa metodica si esplora l'unità motoria, costituita dal corpo cellulare del motoneurone,
sito nelle corna anteriori del midollo spinale, dall'assone motore che da esso
origina e dall'insieme di tutte le fibre muscolari che esso innerva (Fig. 2).
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Fig. 1
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Fig. 2
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L’algoritmo di trattamento, applicabile quando è riconosciuta una componente neuropatica del dolore, si avvale di tre fasi, anche nel rispetto di un approccio graduale e meno invasivo possibile1-2,4.
1° step) Infiltrazione peridurale: Con l’infiltrazione peridurale selettiva e’ possibile somministrare farmaci analgesici, anestetici e antinfiammatori a ridosso delle radici nervose . Infatti con tale procedura si introducono quanto più vicino possibile alla sede da cui nasce il dolore , farmaci che agiscono in maggior percentuale localmente, quindi in modo più efficace e con minori effetti collaterali generali .La tecnica è utilizzata da moltissimo tempo dagli anestesisti per l'esecuzione dell'anestesia peridurale, ed è questo uno dei motivi principali per cui oggi gli anestesisti si trovano a trattare patologie tradizionalmente di pertinenza ortopedica, avendo peraltro specifiche competenze nel campo del dolore. La tecnica e’ semplice: il paziente viene fatto sedere sul bordo del letto con le gambe appoggiate e con il dorso ben flesso , in modo che sia più facile reperire i punti di riferimento (Fig.3) . Un’anestesia locale adeguata della cute permette un indolore inserimento di un ago speciale (ago di Tuohy, Fig. 4) in corrispondenza della radice spinale interessata, e attraverso questo, vengono iniettati i farmaci. Se vi è beneficio almeno parziale se ne pratica una seconda. Se non si registra alcun beneficio se ne effettua una seconda selettiva sotto guida radioscopica.
2° step) Se nessun beneficio dalle precedenti si effettua la peridurolisi: Con questa metodica ci si propone la lisi, anche parziale, delle aderenze cicatriziali. Si ottiene consenso informato. Si posiziona il paziente in posizione prona (a pancia in giù) in sala radiologica idonea. Dopo la centratura del tubo radiogeno e la memorizzazione delle due posizioni di lavoro (antero-posteriore e laterale) si prepara opportuno campo sterile. L’accesso allo spazio peridurale sacrale, previa anestesia locale con lidocaina 2% e ago sottile, avviene attraverso lo jatus sacralis (il punto di passaggio tra la quinta vertebra sacrale e la prima coccigea) con la tecnica del mandrino liquido (perdita di resistenza all’ingresso dello spazio peridurale) con ago di Tuohy, come per l’infiltrazione peridurale. Si introduce, sotto controllo scopico e con l’aiuto di mezzo di contrasto (Iopamiro 300 ), il catetere di Racz fino a raggiungere la zona interessata dal processo cicatriziale, individuata dalla mancata progressione del mezzo di contrasto (peridurografia) (Fig. 5). Previa anestesia locale con bupivacaina 0,25%, si immette soluzione fisiologica ipertonica al 10 %, seguita a breve distanza da ialuronidasi 900 UI secondo il tipo di lesione cicatriziale. A completamento, prima di rimuovere il catetere, si iniettano 40 mg di triamcinolone e ropivacaina 0,2% 5 ml. Tranne situazioni particolari, non è, di norma, prevista profilassi antibatterica. Se si ottiene anche solo un parziale miglioramento si effettua un secondo trattamento di peridurolisi
3° step) Se non si sono ottenuti miglioramenti dai precedenti approcci viene proposta la neurostimolazione midollare (Spinal Cord Stimulation, SCS). Questa è realizzata per mezzo di uno o più elettrodi posizionati per via percutanea, e quindi senza il ricorso ad un accesso chirurgico, a ridosso del midollo spinale, a varie altezze, a seconda della sede dove è necessario ottenere una stimolazione (Fig. 6). L’accesso avviene attraverso un ago di Tuohy, con una metodica simile a quella dell’infiltrazione peridurale. Varie sono le ipotesi sul meccanismo di funzionamento della neurostimolazione, dalla modulazione di prostaglandine alla produzione di neuropeptidi; di fatto la neurostimolazione produce un importante blocco simpatico nell’area di pertinenza, cui consegue una vasodilatazione distrettuale che da ragione della sensazione di calore riferita dal paziente.
| Fig. 3
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Fig. 4
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Fig. 5
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Fig. 6
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La presenza di vizi posturali legati, nella maggior parte dei casi, ad errate posizioni assunte nell’ambiente di lavoro (scrivania, automobile etc.), la personalità, l’individualità e la caratterialità condizionano fortemente la colonna sia nelle sua statica che nella dinamica. La presenza di atteggiamenti dismorfici o paramorfici (scoliosi, ipercifosi, inversioni di curva, ipo-iperlordosi) sono fattori predisponenti determinanti, la FBSS e, pertanto, la fisioterapia e la ginnastica medica possono avere un importante ruolo preventivo. Muscoli forti e flessibili garantiscono un’adeguata e sicura stabilità articolare: in questo contesto i muscoli addominali svolgono una fondamentale funzione. Movimenti corretti ripetuti nel tempo tendono a creare stimoli adattanti che vanno a contrastare una vita, quella moderna, ricca di stimoli disadattati. muscoli della parete addominale agiscono da stabilizzatori con azione sinergica alla muscolatura rachidea e a quella degli arti inferiori (estensori/flessori d’anca, abduttori/adduttori della coscia) che prossimamente s’inseriscono sul bacino, condizionandone l’equilibrio. Da tali considerazioni risulta chiaro che un ottimo tono e trofismo muscolare è condizione necessaria per una corretta dinamica di movimento[5]. Tale tonicità favorirà la coordinazione motoria e la sinergia tra i muscoli dell’addome e quelli degli arti inferiori; tra i muscoli dell’addome e quelli del rachide limitando la comparsa di patologie da sovraccarico. La muscolatura addominale, ed in particolare il retto dell’addome, esplica la propria azione dal punto di vista biomeccanico limitando e contrastando un eccessiva e dannosa iperestensione della colonna lombare. Tale muscolo risulta infatti antagonista della muscolatura paravertebrale che agisce con azione di antiversione sul bacino e di iperestensione sul rachide lombare. La situazione patologica più comune è quella che vede la muscolatura della parete addominale ipotonica e quella paravertebrale ipertonica accorciata e contratta. Vediamo di seguito l’influenza dei principali muscoli addominali nell’equilibrio della colonna[6]:
§ RETTO DELL’ADDOME: flette la colonna e avvicina il bacino al torace se la contrazione è simmetrica, se asimmetrica ha una lieve azione torcente.
§ OBLIQUO ESTERNO: l’azione sinergica flette il tronco in avanti, l’azione isolata provoca una flesso-rotazione del torace verso il lato opposto al muscolo in contrazione.
§ OBLIQUO INTERNO: l’azione sinergica flette il tronco in avanti, l’azione isolata provoca una flesso-rotazione del torace verso il proprio lato.
§ TRASVERSO DELL’ADDOME: l’azione bilaterale deprime la parete anteriore dell’addome
§ PIRAMIDALE: la sua azione si esplica nella messa in tensione della linea alba.
Risulta inoltre importante ricordare e descrivere l’azione dei muscoli quadrato dei lombi e ileopsoas, accessori e sinergici dei muscoli sopra descritti, la cui azione (soprattutto dell’ileopsoas) non deve essere ricercata per la tendenza ad aumentare la sintomatologia dolorosa.
§ QUADRATO DEI LOMBI: l’azione sinergica abbassa la dodicesima costa e irrigidisce il tratto lombare, l’azione isolata inclina il tronco dallo stesso lato.
§ ILEOPSOAS: flette, adduce e extraruota il femore, estende il rachide lombare.
Numerosi studi clinici dimostrano che l’agopuntura è efficace nel dolore neuropatico[7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14]. I meccanismi fondamentali attraverso cui si realizza l’analgesia con l'agopuntura sono[15] [16]:
a) l’inibizione segmentaria dell’afferenza nocicettiva, meglio nota come teoria del gate-control e/o cancello, e ciò spiega come la scelta dei punti da trattare avvenga secondo una precisa logica di localizzazione somatica
b) l’attivazione del sistema inibitorio discendente mediante la produzione di serotonina, oppioidi endogeni (endorfine) e noradrenalina; questo sistema è normalmente preposto alla modulazione dell’afferenza algogena: in pratica, mediante l'aumento della produzione di queste sostanze, che normalmente produciamo,si ottiene un innalzamento della soglia del dolore.
Nell'utilizzo in campo antalgico vanno fatte due importanti puntualizzazioni[17] [18]:
1) L’agopuntura va intesa come un vero e proprio farmaco; come tale va somministrato in un determinato dosaggio e modalità, traducibili in agopuntura con numero e diametro degli aghi, modalità di infissione, frequenza delle sedute, intensità e tipo di stimolazione, in relazione alle caratteristiche del paziente ed al carattere specifico del dolore (acuto o cronico, nocicettivo o neuropatico, ecc.).
2) Più che in senso alternativo, tale metodica va considerata come complementare alle altre più comuni tecniche terapeutiche antalgiche, e va presa in considerazione non solo quando quest’ultime presentino precise controindicazioni o siano state scarsamente efficaci, ma come una possibile alternativa.
La FBSS viene attualmente interpretata dagli AA cinesi come una condizione con blocco (zhi) del Sangue[19]. Alcuni AA occidentali hanno invece inquadrato questa condizione come un Eccesso di Yang ai lombi e all’arto inferiore, per blocco meccanico della risalita dello stesso verso l’alto ed Eccesso Energetico sulle risonanze Du Mai[*], Zu Tai Yang[†] e Zu Shao Yang[‡] [20] [21]. Com’è noto il dolore neuropatico può o meno associarsi a disestesie e parestesie. Si può pertanto ritenere che entrambe le impostazioni siano corrette e che, nel dolore urente, trafittivo, rodente non disestesico sia valida l’ipotesi di Eccesso di Yang, in quello con parestesie, invece, la Stasi o Blocco del Sangue. Entrambe le condizioni, poi, spiegano la relazione fra stato della muscolatura addominale e gravità della FBSS per ripercussioni sulla statica e sulla funzionalità del rachide. Nella Stasi del Sangue il mancato nutrimento induce riduzione trofica muscolare, mentre l’eccesso di Yang nella parte posteriore del corpo induce una pienezza di Yin in sede anteriore con conseguente condizione di Freddo e di Vuoto e, pertanto, di flaccidità [22] [23] [24] [25] [26] [27].
Casistica
Abbiamo trattato con agopuntura semplice cinque pazienti (3 donne e 2 uomini) di età compresa fra i 59 ed i 68 anni (media 53.5 ± 1.5), tutti affetti da FBSS confermata da esame clinico, RMN ed elettromiografia. Tutti hanno rifiutato, per iscritto, il trattamento secondo gli step visti in precedenza ed accettato un trattamento in agopuntura. Le sedute sono state intervallate ogni 4-5 giorni per un totale di 8 settimane (15 sedute per paziente). Le stesse, eseguite con aghi Seirin a perdere di 0,30 X 30 mm, hanno avuto una durata di 30 minuti. Gli aghi sono stati manipolati con movimenti energici e lenti ogni 10 minuti (in media tre volte per seduta). L’andamento del dolore (espresso come scala analogica a 10 punti) è riportato nel Graf. 1. Nessun paziente è uscito allo studio o richiesto terapia farmacologici supplementare. Alla fine della terapia tutti avevano recuperato una buona libertà di movimento ed una eccellente qualità della vita. Lo studio non ha previsto follow-up. Circa la diagnosi energetica (Graf. 2) abbiamo posto diagnosi i Eccesso di Yang in 4 casi e di Stasi di Sangue in 1 caso. Per l’eccesso di Yang sono stati selezionati i punti: GV3, GB35, BL62[28]; per la Stasi di Sangue invece BL32-37 e SP6[29]. Tutti i pazienti hanno ricevuto un trattamento monolaterale, relativo al lato in cui era presente il dolore. Pertanto, in tutti i casi, si sono usati tre diversi punti. Per la spiegazione relativa a questi si veda la sottostante tabella20 21 28 29 [30] [31].
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Sigla |
Nome |
Indicazioni |
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3GV |
Yaoyangguan |
Muove lo Yang della parte inferiore dei lombi verso l’arto inferiore. Indicato nei dolori urenti nell’area lombosacrale e al coccige |
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35GB |
Yangjiao |
E’ il unto di disostruzione dello Yang Wei Mai. Tratta la libera circolazione dello Yang nello spazio. E’ utile nei dolori urenti agli arti inferiori. |
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62BL |
Shengmai |
Punto di origine e chiave dello Yang Qiao Mai. Egola i tempi Yang. Punti centrale nel trattamento dei dolori sciatalgici. |
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32BL |
Ciliao |
Muove il Sangue in sede lombare. Tratta le lombalgie con parestesie da Stasi del Sangue. |
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37BL |
Yinmen |
Muove Energia e Sangue e disostruisce il Meridiano. Utile nelle ischialgie e nelle sciatalgie. |
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6SP |
Sanyinjiao |
Muove il Sangue nella parte inferiore del corpo. Utile nelle sciatalgie. |
Commenti
Il nostro lavoro dimostra che l’agopuntura può utilmente impiegarsi, oltre che in algoritmi terapeutici integrati, come terapia alternativa a trattamenti convenzionali. Nel caso del dolore neuropatico da insuccesso chirurgico essa risulta meno cruenta ed indaginosa di altre opzioni. Non abbiamo ravvisato la necessità di un gruppo-controllo poiché, come è noto, la FBSS non ha possibilità di risoluzione spontanea18. Certamente mancano al nostro lavoro un adeguato follow-up ed una sufficiente numerosità.
Indirizzo per chiarimenti
Carlo Di Stanislao
E-mail: dermoaq@katamail.com
URL: www.agopuntura.org/ www.dermoaq.it
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[4] AAVV:
[5] Capello L.P.: Massaggio curativo integrato, Ed. Tecniche Nuove, Milano, 2003.
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