Ambulatorio di Agopuntura e Moxa UO di Dermatologia 
P.O. San Salvatore - L'Aquila

Associazione Medica per lo Studio dell'Agopuntura
L'Aquila

Scuola Italo-Cinese di Agopuntura 
Roma

Trattamento di 107 casi di cervicalgia acuta mediante agopuntura e massaggio.  
Risultati immediati e follow-up a 12 mesi.

 Carlo Di Stanislao, Edi Galluzzo[*], Loredana Fiamma[†]

"Tutto ciò si dovrebbe ottenere col metodo e cautele accennate. Ma sa, V.S. Ill.ma, che la Medica Professione è lontana da certezze".

Giovanni Battista Morgagni,  
Consulti Medici, lettera datata 27 dicembre 1737, 
Consulto LXXVIII del testo Ed. da Cappelli, Bologna, 1935 
(di proprietà della famiglia Giuseppe Savini di Roseto degli Abruzzi).

Riassunto: Prima di illustrare i dati relativi ad una casistica di discreta numerosità su pazienti d’ambo i sessi con cervicalgie a diversa etiologia, trattati in regime ambulatoriale mediante agopuntura e massaggio energetico estremo-orientrale, s’individuano le cause delle algie cervicali e si precisano i punti d’agopuntura ritenuti comunemente più attivi.

Parole chiave: cervicalgie, agopuntura, tuina, shiatsu.

Summary : Before illustrating the relative data to a casuistry of discreet numerosity on patients  with cervical pain of various origin, treatys in not hospitalized regimen by means of acupuncture and energetic massage, describe the causes of the cervical pains and the acupuncture points thought more assets commonly are specified.

Key worts: cervical pain, acupuncture, tuina, shiatsu.

Premessa

Il dolore cervicale, fugace o persistente, è patologia frequente, specie in età avanzata, che può originarsi da una qualsiasi struttura del rachide, perciò da una delle otto radici nervose, dai legamenti, dai muscoli o dalle loro inserzioni, dalle articolazioni o dall’osso.

La classificazione più frequente prevede la suddivisione in cervicalgie da cause intrinseche ed estrinseche.

Patologie estrinseche ( strutture responsabili di dolore riferito)

1. Patologie dei tessuti molli del collo (faringe, tonsille, tiroide, ghiandole salivari, linfonodi, carotidi, cute)

2. Patologie dell'articolazione acromio-clavicolare

3. Patologie dell'articolazione temporo-mandibolare

4. Lesioni della fossa cranica posteriore

5. Sindrome da compressione (scaleno anteriore, costoclavicolare)

6. Patologie a carico di: cuore ed arterie coronarie (sesta banda dermatomerica cervicale), apice polmonare (tumore di Pancoast), diaframma e bronchi (radici C3, C4 e C5), lingua, colecisti, pancreas, aorta. .

Patologie intrinseche

1. Osteoartrosi

2. Artrite reumatoide

3. Lesione del disco intervertebrale

4. Radicolopatia

5. Mielopatia

6. Sublussazione atlanto-epistrofica e sublussazioni intervertebrali

7. Lussazione verticale del processo odontoideo

8. Iperostosi anchilosante (DISH)

9. Ossificazione del legamento longitudinale posteriore

10. 10. Sindrome miofasciale

11. Torcicollo

12. Stiramento cervicale acuto ("colpo di frusta")

13. Infiammazioni, infezioni, neoplasie delle vertebre e dei tessuti perivertebrali

14. Malattie metaboliche (osteoporosi, morbo di Paget)

15. Neoplasie intradurali ed extradurali

16. Fratture

17. Insufficienza del circolo vertebrale

Il tipo di dolore ed i sintomi associati possono essere importanti per indirizzare la diagnosi:

• dolore trafittivo con parestesie agli arti superiori, esacerbato dalla tosse e dall'aumento della pressione intratecale (ad esempio starnuti) in caso di radicolite nervosa;

• dolore riferito alla nuca, al collo ed alle spalle per spasmi muscolari;

• dolore irradiato in sede retro-orbitaria, mandibolare ed occipitale per compressione delle radici C1-C3;

• dolore irradiato al braccio con perdita o riduzione della sensibilità per irritazione radicolare C5-T1;

• mancanza della forza o alterazioni della sensibilità del braccio, difficoltà al controllo della defecazione e della minzione, disturbi della deambulazione (compromissione del midollo cervicale e delle radici nervose).

• dispnea (compromissione radici C3-C5 con disturbi dell'innervazione della muscolatura respiratoria);

• disfagia (masse osteofitiche che spingono faringe o esofago);

• aritmie cardiache (interessamento di C4 e del simpatico cardiaco),

• precordialgie simulanti crisi anginose (interessamento di C6);

• parestesie arti inferiori o paresi spastica (compressioni midollari od ostacoli dell'irrorazione cerebrale);

• cefalea (interessamento simpatico cervicale o delle arterie vertebrali o dei nervi cervicali oppure fibromialgie e spondilosi);

• disturbi visivi scatenati o influenzati da movimenti del collo (compromissione del simpatico cervicale);

• perdita dell'equilibrio ed alterazioni uditive (compressione delle arterie vertebrali);

• ecc.

L'esame obiettivo comprende:

• ispezione

• valutazione della motilità[‡].

• esame della forza dei muscoli,

• test della compressione del capo

• manovra di Valsalva (espirazione forzata a glottide chiusa)

• visita neurologica

Particolarmente interessante è lo studio dei miotomi cervicali[§]:

• C1,2 con la flessione cervicale,

• C3 con l'inclinazione laterale cervicale,

• C4 con l'elevazione della spalla,

• C5 con l'abduzione della spalla,

• C6 con la flessione del gomito e/o l'estensione del polso,

• C7 con l'estensione del gomito e/o la flessione del polso,

• C8 con l'estensione e/o la deviazione ulnare del pollice,

• T1 con l'abduzione e/o l'adduzione della muscolatura intrinseca della mano.

Naturalmente, poiché molte sono le cause in gioco, un esame clinico completo, radiografie in 2 o 3 proiezioni, la RMN, la TAC, l'elettromiografia e la mielografia (nel sospetto di lesione del canale midollare) sono criteri indispensabili per un corretto inquadramento. Circa le etiologie più frequenti ricordiamo la spondiloartrosi (o spondilosi), i colpi di frusta, la spondilite anchilopieitica, posture sbagliate o irregolari, l'artrite giovanile, le ernie discali, le linfoadenopie infiammotorie e neoplastiche, l'osteomielite, la sindrome di Pancoast atipica (importante in caso di tosse e dispnea eseguire una radiografia del torace), un infarto miocardico (in caso d'insorgenza acuta con lipotimie ed ipotensione eseguire un ECG ed un dosaggio enzimologico cardiaco comprendente CPK e troponina), un'anomalia dell'articolazione temporomandibolare (eseguire una valutazione gnatologica in caso di dolorabilità dei condili mandibolari, scrosci e scatti articolari all'apertura della bocca o persistente dolore facciale) ([1] [2] [3] [4]). Per un corretto approccio clinico occorre differenziare il tratto cervicale in superiore (C1-C3) ed inferiore (C3-C7). Nelle patologie del tratto superiore è principalmente limitato il movimento di rotazione con considerevoli segni di rigidità; se invece è colpito il tratto inferiore i movimenti limitati sono in flesso-estensione e nella inclinazione laterale (con rotazione pressoché normale). Il tratto alto determina sovente interessamento vestibolare (sindrome di Neri-Barrè o di Lermoyez) e si deve a patologie ossea (dismorfismi) o articolari (spondilite reumatoide o siero-negativa, artrite settica) ovvero a disturbi legamentosi (polientesopatia iperostonsante dismetabolica, ecc.) (5). Il tratto inferiore causa insufficienza vertebro-basilare (sindrome di Lieu-Barrè), riduzione dei riflessi bicipitale e/o tricipitale, irradiazione del dolore verso le scapole e l’area dorsale ([5]). Le cause, per questo segmento, sono ernie discali, artriti specifiche, spondilite anchilopoietica e, soprattutto, artrosi. La terapia, secondo i criteri della medicina scientifica, si avvale di FANS, analgesici non oppioidi, collari (sino all’immobilizzazione completa con Minerva), fisioterapia (fino alle trazioni per sindromi radicolari) e rieducazione posturale globale ([6] [7]). Indispensabile è curare la posizione nel corso del riposo notturno. Un cuscino tipo "a farfalla" è sempre di grande aiuto nel riposo notturno.

La chinesiterapia può migliorare il tono ed il trofismo dei muscoli della colonna cervicale e di rieducare la funzionalità vertebrale[8]. Non viene, tuttavia, favorevolmente accettata da molti pazienti.

La massoterapia può favorire il rilasciamento muscolare ed essere un complemento della rieducazione funzionale, nelle cervicalgie croniche. L'applicazione locale di calore (bagni caldi, ultrasuoni, ecc) è utile nelle forme degenerative senza segni di infiammazione. Le manipolazioni vertebrali possono essere impiegate nel blocco della colonna cervicale, dando un certo sollievo; nelle altre patologie sono inutili o controindicate (forme acute o nelle patologie delle arterie vertebrali)[9].

Lo stretch and spray è una valida tecnica nella disattivazione dei punti trigger allo scopo di inibire le risposte muscolari riflesse. L'infiltrazione dei punti trigger, viene impiegata anch'essa al fine di eliminare quei fattori perpetuanti il dolore, e nelle sindromi miofasciali. Si iniettano con un ago di piccolo diametro (23/25 Gaus) 0,5-1 ml di mepivacaina al 2% nel punto di massima dolorabilità all'interno della briglia rigida apprezzabile alla palpazione. All'anestetico si può aggiungere, eventualmente, un cortisonico a lento assorbimento (20 mg di metilprednisolone). Anche l'iniezione di soluzione salina isotonica, la compressione ischemizzante applicata sul punto per qualche minuto, la semplice puntura senza iniezione sortiscono, nelle sindromi miofasciali, lo stesso effetto, anche se con minori garanzie, verosimilmente con un meccanismo di analgesia da iperstimolazione.

 La stimolazione elettrica transcutanea (TENS) rappresenta una tecnica non invasiva, sicura e discretamente efficace. Può essere impiegata da sola o in associazione alla chinesiterapia e alla farmacoterapia, specialmente nel dolore di origine neuropatico. L'ottenimento di una buona risposta iniziale è frequente, ma nella maggioranza dei casi il sollievo non si mantiene nel tempo. Valida nelle patologie acute, dove, modulando opportunamente la frequenza intorno ai 200 Hz, si ottiene, quasi sempre, un'analgesia immediata. L'uso prolungato induce tolleranza. E' controindicata nei portatori di pacemaker.

La magnetoterapia viene da alcuni impiegata nelle patologie dolorose del rachide cervicale, in virtù dei postulati effetti antiedemigeni ed antiinfiammatori. Vengono riferiti buoni risultati nelle spondilosi, miofibrositi, stiramenti muscolari e mediocri nelle cervicalgie da discopatia o da compressione. Anche la laserterapia viene preconizzata come efficace supporto in alcuni dolori del basso rachide (contratture dolorose, dolori muscolo-legamentosi, artrosi, ecc.). Difficilmente precisabili la reale efficacia e le indicazioni di queste due tecniche relativamente recenti ed in questo campo, in parte, insufficientemente sperimentate.

Il blocco anestetico delle faccette articolari va impiegato quando ci si trova di fronte al problema di una cervicobrachialgia da spondiloartrosi delle faccette articolari posteriori o da trauma ("colpo si frusta"), che non risponde ai provvedimenti terapeutici conservativi iniziali (riposo, FANS, ecc.).Le complicanze dell'inezione intraarticolare sono rare e legate al rischio di emorragia, di infezione e di iniezione subaracnoidea.

L'analgesia peridurale cervicale  con steroide e/o anestetico a basso dosaggio, va effettuata solo da mani esperte. I meccanismi mediante i quali agirebbe sul dolore sono:

• indebolimento e scollamento delle aderenze periradicolari ed allontanamento del disco protuso dalla radice,

• risoluzione dello spasmo muscolare riflesso,

• azione antiedemigena, disreattiva ed antiinfiammatoria,

• aumento del trofismo locale,

• paradossa analgesia per effetto neurolitico del polietilenglicole aggiunto, a concentrazioni del 3% circa, ad alcune sospensioni cortisoniche,

• azione sistemica dei cortisonici.

Nel caso di ernie e/o fatti compressivi è indispensabile la chirurgia.

L'agopuntura neuroreflessologica e l'elettroagopuntura, la cui pratica va estendendosi, possono offrire apprezzabili vantaggi terapeutici nelle cervicalgie acute e croniche[**].

Le applicazioni devono essere giornaliere o a giorni alterni nei casi acuti ed ogni 5/7 giorni in quelli cronici. L'uso di punti a distanza, appartenenti a dermatomeri non contigui, è controverso. Se si associa l'elettrostimolazione (in genere aumenta l'analgesia) va impiega una corrente ad onda quadra, con frequenza bassa e minima intensità di stimolazione.

Nonostante il costo ridotto, la mancanza di consistenti complicanze ed il buon effetto miorilassante ed analgesico, bisogna escludere dalle indicazioni dell'agopuntura tutte quelle forme in cui vi siano rilevanti lesioni organiche. I risultati migliori, anche se non duraturi, vengono ottenuti nelle sindromi miofasciali, nelle cervicalgie artrosiche non inveterate, nelle forme iniziali di discopatia, nelle mialgie statiche o funzionali (contrattura muscolare con blocco dei movimenti, sovraccarico funzionale del rachide, ipotonia muscolare, affaticamento muscolare)[10].

L'agopuntura tradizionale può essere molto efficace. Secondo AA francesi ([11] [12] [13]) ed italiani ([14] [15]) sono molto utili, per ridurre il dolore cervicale e migliorare la motilità (attraverso un azione miorilassante), alcuni punti sia locali che a distanza.  Questi punti sono: BL10, GV16, GB20, GB21, TE15, LI4, SI3, TE5-10, SI 6, PC6, GB39, BL57-60-62[††]. Naturalmente ogni punto risponde a ben precise indicazioni sintomatologiche ([16] [17] [18] [19]) che possiamo così riassumere:

• BL10: dolore nucale con rigidità e limitazione ai movimenti di flesso-estensione. Il dolore s’irradia in alto ed in avanti sino alla fronte e scende in basso verso le spalle. Vertigini importanti.

• GB20: dolore alla rotazione e che risente negativamente delle correnti d'aria.

• GV16: dolore che dal centro del rachide s’irradia verso entrambe le spalle, associato a sindrome vestibolare e/o insufficienza vertebro-basilare[‡‡].

• GB21: dolore irradiato alla spalla (moncone), peggiorato dalla rotazione, con intensa contrattura dei muscoli del collo (splenio, grande complesso) e delle spalle (scaleno).

• TE 15: dolore analogo a quello del GB21 ma con spiccata meteoropatia[§§].

• LI 4: dolore irradiato alla mandibola, all'occipite e dietro gli occhi.

• SI 3: dolori mediani sulle apofisi spinose, con limitazione alla flesso-estensione. Patologia ossea ed articolare[***].

• PC 6: dolori da posture errate ed a seguito di stress emotivo. Dolori piccottanti e notturni da Stasi del Sangue[†††].

• LI 6: cervicobrachialgia senza compressione  del plesso brachiale nei soggetti anziani.

• 5 TE: dolore soprattutto alto e rotatorio che risente del cambiamento del tempo (soprattutto neve e temporali).

• 10TE: dolore da tensione muscolare o da colpi di frusta[‡‡‡]. Dolore con interessamento dell'articolazione temporo-mandibolare, con bruxismo.

• GB39: tutti i dolori cervicali da traumatismo (rinforzato da LI16).

• BL 57: dolori e contratture cervicali con estese fibromialgie paravetebrali in soggetti con posture errate.

• BL 60: tutte le forme di patologia dell'osso e soprattutto cerviartrosi.

• BL62: dolori cervicali alti (C1-C2) da cause muscolari in soggetti con disturbi del sonno. Il dolore si aggrava di notte. 

Il massaggio energetico svolge un'azione antalgica e decontratturante e, attraverso meccanismi propiocettivi, risulta utile per il recupero di un più idoneo e fisiologico assetto posturale ([20]).Studi clinici cinesi indicano che il massaggio migliora lo stato circolatorio sia locale che a livello dell’arto superiore riducendo l’ischemia riflessa che aggrava sia la contrattura che il dolore. Per quanto concerne lo shiatsu, studi italiani hanno riguardato le cervicalgie acute secondarie a colpi di frusta. 

Nel nostro centro siamo soliti impiegare mobilitazioni passive del collo in senso antero-posteriore e circolare a paziente sdraiato, seguite da massaggio lineare meridianico (Tai Yang nei disturbi inferiori e Shao Yang superiori), con, infine, piccole "spinte" sulle aree paravetebrali del tratto cervicale e cervico-dorsale (da C1 a T2)[§§§]. Usiamo una miscela di Oli Essenziali (OE) composta di 1\3 di cajeput, 1\3 di trementina e 1\3 di olio di mandorle dolci, con azione antinevralgica e lenitiva ([21] [22]). Ogni massaggio ha una durata media di 40-45 minuti. Naturalmente la pressione e le spinte sono connaturate con l'età, la costituzione ed il sesso. Il massaggio è di norma eseguito prima del trattamento con aghi (Huatwo da 0,30 X 30 mm, non manipolati e tenuti per 30-35 minuti). Nel trattamento si utilizzano punti locali e a distanza in rapporto alle caratteristiche sovraesposte, impiegando, complessivamente, da sei a otto aghi per paziente.

Casistica

E’ stata raccolta fra il gennaio 1998 ed il settembre 2000 ed ha riguardato 107 pazienti di diverso sesso (60 donne e 47 uomini) ed età (mediana 48.5 anni), con patologia cervicale di tipo soprattutto artrosico (55 casi) e da contrattura muscolare per atteggiamenti viziati (19 casi). Una minoranza di pazienti era affetta da malattie più impegnative (spondilite reumatoide, 5 casi, sequele di colpi di frusta, 4 casi, ecc.). Nella nostra casistica non vi erano forme tumorali o dismorfismi vertebrali e vertebro-basilari (uno studio radiografico in due proiezione del rachide cervicale, è stato effettuato in tutti i casi). Tutti i pazienti sono stati trattati per due volte la settimana e per un totale di tre mesi. Il follow-up con controllo telefonico mensile, ha avuto una durata (in tutti i casi) di un anno. Nel periodo attivo abbiamo valutato il punteggio medio quindicinale del dolore, calcolato con scala analogica visita a 10 punti (Graf. 1) e la riduzione media della motilità rotatoria o sagittale e laterale (Graf. 2). Abbiamo considerato poi in periodi successivi (suddivisi per trimestri) le recidive, indicando come tali le condizioni (a giudizio dei pazienti consultati telefonicamente) con dolore e limitazione funzionale analoghi al periodo precedente l’agopuntura (Graf. 3).

Si può notare che la riduzione del dolore ed il miglioramento della motilità sono in media molto significativi dopo un mese di terapia e, pertanto, dopo circa otto sedute. Sebbene una percentuale non indifferente (32/107, pari al 30%) non ha avuto ripresa della sintomatologia algica ad un anno, molti presentano rigidità e dolore dopo una interruzione di sei mesi (il 41% dei casi trattati). Questo dato suggerisce l’importanza di un ciclo più breve di “richiamo” a 4-6 mesi dal primo trattamento,  per consolidare i risultati o impedire recidive importanti.

Indirizzo per chiarimenti:

Carlo Di Stanislao
UO di Dermatologia PO S. Salvatore
ASL 04 L’Aquila
P.zza Giulio Natali
67100 L’Aquila
Tel. 0862368642

E-mail: [email protected]