MALOCCLUSIONE DENTARIA: RISENTIMENTO DELLA ARTICOLAZIONE TEMPORO-MANDIBOLARE E CANALI ENERGETICI COINVOLTI

MALOCCLUSIONE DENTARIA: RISENTIMENTO DELLA ARTICOLAZIONE TEMPORO-MANDIBOLARE E CANALI ENERGETICI COINVOLTI.

ALCUNE CONSIDERAZIONI CLINICHE E DIAGNOSTICHE.

Riassunto: Gli autori evidenziano la necessità di una diagnosi più accurata, dal punto di vista odontostomatologico, con semplici metodiche apprendibili dal medico agopuntore, per evitare prolungati trattamenti agopunturali di sintomi che possono essere imputati a disordini della masticazione; in alcuni casi viene evidenziato l'importante ruolo della Medicina Tradizionale Cinese nel limitare e prevenire alcune categorie di disordini occlusali.

Parole chiave: Agopuntura, Medicina Tradizionale Cinese, Articolazione Temporo-Mandibolare, A.T.M., Temporo-Mandibular Joint, T.M.J., Malocclusione, Bruxismo.

E' per me doveroso proporre nuovamente il mio intervento tenuto al congresso S.I.A. di Torino, Ottobre 1998, alla luce del fatto che sempre più spesso mi giungono in osservazione pazienti che lamentano dolori per i quali hanno subito numerose terapie, con risultati parziali o nulli; è doloroso, per me constatare che di frequente è già stata eseguita agopuntura senza il successo previsto e sperato: in realtà esistono casi in cui non è stata fatta una diagnosi corretta, per cui il trattamento agopunturale è inutile o -quando va bene- solo momentaneo: mi riferisco in particolare alle sindromi algiche causate da irritazione della Articolazione Temporo-Mandibolare A.T.M. e di quelle conseguenti alla compromissione del flusso di Qi causato da cicatrici cutanee. In queste righe verrà esposta la prima delle due, data la sua notevole rilevanza clinica e frequenza, al fine di permettere una diagnosi precisa ed a una conseguente efficace terapia.

Nella pratica ambulatoriale è frequente il riscontro di pazienti che lamentano sintomi algici riferiti a diversi segmenti corporei, come il tratto cervicale o lombare, cefalee con estensioni varie. In Medicina Tradizionale Cinese la topografia del dolore induce spesso noi medici a stilare diagnosi come sindromi riferite a meridiani o a patologie di Zang - Fu.

Nella ricerca delle cause, può essere difficoltoso reperire uno o più eventi degni di nota cui si possa ricondurre una eziopatogenesi certa. Sedata la nostra impazienza, volta a catalogare, a classificare, ad incasellare, a rendere così, apparentemente, meno insicuro il nostro iter diagnostico-terapeutico, iniziamo con entusiasmo il trattamento secondo le dottrine, le scuole frequentate e, talvolta, le mode del momento.

Alla quarta - quinta seduta di agopuntura si iniziano a constatare i primi risultati, con la riduzione dell'intensità dei sintomi; man mano che il trattamento procede, la soddisfazione biunivoca del paziente e del suo curante porta alla progressiva rarefazione e quindi alla sospensione delle sedute. Quando accade, la recidiva dopo un lasso di tempo più o meno lungo, comporta il ritorno del paziente in ambulatorio ed il conseguente ripetersi di cicli di sedute che sono poco giustificabili nella pratica clinica del medico libero professionista che cerca di elevarsi dal fango di ignoranza.

Perché si verifica la recidiva? Perché non si è debellato il male alla sua radice: non si è fatta una diagnosi accurata oppure non è possibile un trattamento che comporti la restitutio ad integrum. Sappiamo benissimo che stilare una diagnosi eziopatogeneticamente esatta è spesso difficoltoso, quando ciò è possibile. Esiste, però, tra i tanti, un particolare caso in cui la diagnosi esatta e tempestiva consente di poter risparmiare tempo e denaro (del paziente): la malocclusione dentaria. Questa è quella condizione che, meccanicamente, causa irritazione dei Canali Energetici da parte dell'articolazione temporo-mandibolare e delle strutture anatomiche viciniori.

Non è certamente questo il luogo dove descrivere l'anatomia dell'articolazione in questione, ma si rende doveroso puntualizzare alcune peculiarità: si parla di una articolazione, ma è necessario considerare che sono due, (destra e sinistra) che connettono un unico osso al cranio, in sinergica cooperazione bilaterale.

E' inoltre l'unica articolazione dell'organismo che è così mobile, da consentire movimenti omnidirezionali: inferiore-superiore, anteriore-posteriore, laterale e questi stessi movimenti in combinazione contemporanea; ricordiamone gli effetti sulla mandibola: azione protrusiva, retrusiva, lateralità sinistra-destra, apertura, chiusura. La complessità dei muscoli e dell'innervazione con le relazioni tra le fasce muscolari che coordinano la masticazione e la postura, strutture come la lingua e l'intero apparato della deglutizione, fanno comprendere il possibile coinvolgimento posturale e o viscerale quando ci siano alterazioni funzionali nella dinamica dell'articolazione temporo-mandibolare.

Infatti, la letteratura internazionale, alla voce malocclusione dentaria, propone un corteo sintomatico piuttosto nutrito: viene indicata come causa del 75% delle cefalee e non è poco. A carico dell'occhio, i sintomi possono essere dolore oculare o retrorbitario, fotofobia, alterazioni del visus; i dolori cranici possono localizzarsi alle tempie, alla regione frontale o manifestarsi come la classica emicrania o sinusite frontale, o ancora come dolori al vertice o al cuoio capelluto; i sintomi otojatrici possono essere acufeni, ipoacusia, sbandamenti e vertigini; i dolori muscolari sono solitamente localizzati al muscolo trapezio, coinvolgendo quindi la regione cervicale e le spalle e possono anche raggiungere la regione lombare con astenia degli arti con parestesie ed ipoestesie, senso di irritazione e di bruciore nella mucosa laringo-faringea e senso di gonfiore in gola (Mei Hu?), con difficoltà alla deglutizione; senso d'irritazione della cavità orale, senso di dolenzia dentale o di mobilità del dente (senza reale riscontro), xerostomia, serramento mandibolare, rumori di scroscio articolare all'apertura della bocca, dolenzia ai muscoli facciali e mandibolari, limitazione all'apertura della bocca, deviazione della mandibola, blocco articolare.

Voglio inoltre ricordare il meccanismo della deglutizione con le sue enormi implicazioni su tutto l'organismo: la deglutizione è un movimento automatico in cui si verifica anche il contatto interdentale: si deglutisce in media due volte al minuto nelle ore diurne e una volta al minuto in quelle notturne, esercitando ogni volta, tra i denti, una pressione da uno a tre chilogrammi; la forza risultante quotidiana è enorme: circa Kg.2 per 2 volte al minuto = Kg.4/minuto = Kg.240/ora = Kg.3.840 nelle circa 16 ore di veglia, cui vanno sommati i Kg.2/minuto = Kg.120/ora = Kg. 960 nelle circa 8 ore di sonno, per un totale di 4.800 Kg. circa al dì.

Ora, questo lavoro muscolare "funziona" nel migliore dei modi (minimo sforzo energetico ed implicazione neuromuscolare) solo in presenza di una buona funzionalità dell'articolazione temporo-mandibolare e dei muscoli relativi e di un'ottima occlusione dentale. Infatti il movimento di deglutizione inizia con la elevazione della mandibola (mobile) che si stabilizza sulla mascella (fissa) attraverso il contatto dentale (che deve quindi essere adeguato): è da questo punto in avanti che seguono tutti i movimenti muscolari a carico di lingua, epiglottide, laringe eccetera.

E' quindi importante che il medico agopuntore sappia riconoscere con precisione il problema eseguendo un accurato esame fisico del paziente e, in caso di dubbio, sottoporlo ad un test kinesiologico utilizzando il punto 2 del canale di Vescica Biliare (sovrastante l'articolazione) oppure, se non si è a conoscenza della Kinesiologia Applicata, al cosiddetto Test di Meersseman. Questo test serve per valutare se un problema strutturale è relato ad un'alterazione stomato-gnatica responsabile, quindi, di tensioni strutturali anche in segmenti lontani. Si esamina il paziente in posizione supina e si valuta se è presente una dismetria degli arti inferiori (fisiologica fino al mezzo centimetro, patologica oltre); si valuta l'entità dell'escursione dell'articolazione coxo-femorale (l'angolo che la gamba abdotta forma con la linea mediana di simmetria del corpo) e l'intrarotazione passiva delle gambe (se un piede è in grado di ruotare più dell'altro). Si valutano i dolori evocati da determinati movimenti attivi del collo e del rachide, quindi si pongono tra i molari del paziente (sdraiato supino) due rulli salivari, in modo da frapporre uno spessore che impedisca il contatto interdentale; in certi casi si rende necessario chiudere anche gli spazi dove mancano i denti per fare funzionare la lingua durante la deglutizione. Facendo deglutire ora il paziente, si inizia una sorta di resettaggio delle informazioni dirette, in arco riflesso, ai muscoli cranio-facciali, consentendone un simmetrico reallineamento. A questo punto il paziente sarà invitato ad alzarsi dal lettino ed a passeggiare avanti ed indietro nell'ambulatorio, fino ad avere compiuto ancora almeno due deglutizioni, per il resettaggio finale della muscolatura del rachide. Il paziente potrà, a questo punto, sdraiarsi ancora sul lettino e ripetere i movimenti e le manovre precedentemente risultate dolenti; se la causa del dolore risiede nell'apparato stomato-gnatico, i dolori saranno receduti nettamente (a volte scomparsi) ed i movimenti risulteranno molto più facili e morbidi, sia nella mobilizzazione attiva che in quella passiva. Se ciò accade, il trattamento d'elezione è, ovviamente, quello odontoiatrico.

Esaminando le cause che portano al disturbo in questione, esse si possono reperire sia tra quelle psichiche (aggressività repressa, cioè frustrazione oppure tensione protratta da ansia o depressione) sia tra quelle fisiche (perdita di denti, denti male curati, malformazioni, traumi ossei, perdita della fisiologica relazione occlusale).

La terapia pertanto dovrà essere in primis seguita dall'odontojatra che rimuoverà o correggerà il difetto con adeguate cure, come il bite che, portato con regolarità, riabilita la posizione della mandibola.

E' quindi evidente che il medico agopuntore sappia riconoscere con precisione il problema cercando piuttosto di operare un trattamento idoneo non tanto rivolto al dolore accusato dal paziente, che è facilmente risolvibile con la cura odontojatrica, quanto alle possibili cause, se non strettamente meccaniche. Nell'elenco dei sintomi correlati alla malocclusione vi sono numerosi cenni alle sindromi note in medicina cinese: dal ristagno di Qi del Fegato alla liberazione di Vento Interno (Nei Feng) di Fegato o ancora la risalita di Calore del Fegato o liberazione di Falso Calore da deficit di Rene Yin; lo spasmo muscolare e i sintomi da Vento, insieme a quelli psichici, possono anche suggerire un concomitante deficit di Sangue (Xue). La topografia del dolore si incasella nelle sindromi da meridiano: osserveremo il coinvolgimento di uno o più canali energetici. Si potrà verificare dolore lungo i seguenti meridiani principali: Stomaco, Intestino Tenue, Triplice Riscaldatore, Vescica Biliare, che per decorso proprio lambiscono la zona della articolazione temporo-mandibolare. Anche i meridiani tendino-muscolari possono essere interessati: Grosso Intestino, Stomaco, Intestino Tenue, Triplice Riscaldatore, Vescica Biliare.

E' proprio il risentimento dei meridiani che può, alla lunga, coinvolgere anche il sistema degli Zang-Fu, degli Organi e dei Visceri: ho potuto osservare più di un caso di dolenzia a livello dell'ipocondrio destro regredire dopo il test di Meersseman; in tali casi era anche presente sintomatologia biliare sia dal punto di vista cinese, sia da quello occidentale.

Ritengo che si sia reso palese che è proprio quella epatobiliare la sintomatologia che si presenta con più frequenza all'osservazione clinica. E' anche vero, però, che la patologia d'organo può comportare il comportamento anomalo, come bruxismo, serramento mandibolare, vizi di espressione facciale, onicofagia, masticazione frequente di chewing-gum.

Il trattamento prevederà quindi agopunti come BL 15, Xin Shu, Shu del Cuore, per la sedazione dello Shen, BL 17, Ge Shu, per la tonificazione del Sangue, ai fini del trattamento del Vento interno, BL 18, BL 19, Gan e Dan Shu, punti Shu del dorso per il trattamento di Fegato e di Vescica Biliare, BL 23, Shen Shu, nella tonificazione del Rene. Tali punti potranno anche essere trattati solo in moxa.

Altri agopunti: GB 2, Ting Hui, Riunione dell'udito, primo punto ad azione locale, espelle il Vento e disostruisce il meridiano. TE 21, Er Men, Porta dell'orecchio, estingue il vento interno, ancora ad azione locale. SI 19, Ting Gong, Palazzo dell'udito, ad azione locale, estingue sia il Nei sia il Wei Feng. LV 3, Tai Chong, Assalto Supremo, punto Shu-Yuan, tramonto della montata energetica, nella stasi del Qi di Fegato, insieme a GB 34, Yang Ling Quan, Fontana della Collina dello Yang. LV 8, Qu Quan, Fontana della curva, se Vuoto di Sangue del Fegato. Quando rifiutare un LI 4, He Gu, Fondo della Valle, punto Yuan, alba della montata energetica e sicuramente indicato nella maggior parte delle affezioni odontojatriche? Inoltre, KI 6, Zhao Hai, Mare Luminoso, se bruxismo o serramento notturno in un contesto di deficit di Yin del Rene, perché punto chiave del Meridiano Curioso Yin Qiao Mai, che presiede alla salita dello Yin nelle ore notturne, punto del Meridiano del Rene tonificante lo Yin e rinfrescante il Sangue, sedativo dello Shen. E' ovvio che tali punti sono indicazioni vaghe e non tengono conto dei problemi specifici, così come le ricette farmacologiche che propongo. Tian Ma Gou Teng Yin nel Vento Interno, seguito o alternato da Liu Wei Di Huang Wan come tonico dello Yin di Rene e di Fegato e fortificante il Sangue, quindi indirettamente ancora sedativo del vento Interno. Xiao Yao San nella stasi di Qi di Fegato, con deficit del Sangue, specie se la keyword psicologica del paziente è "frustrazione". Du Huo Ji Sheng Tang, disperdendo Vento, Freddo e Umidità, dirigendo la sua azione verso la regione lombare è indicato nelle forme accompagnate da lombalgia, inoltre nutre lo Yin di Rene e di Fegato e fa circolare il Sangue. La combinazione del trattamento agopunturale e fitoterapico, coordinato a quello odontojatrico, consente pertanto, in tempi brevi, la possibilità di poter ottenere risultati duraturi e, spesso, definitivi.