Ulcere flebopatiche: agopuntura e Medicina Cinese
Carlo Di Stanislao
“Mi diletta perdermi nella mente altrui.
Quando non vado a passeggio, leggo;
sono incapace di star seduto a pensare.
I libri pensano per me”
Charles Lamb
Riassunto: Le ulcere degli arti inferiori sono perdite di sostanza a lenta, difficile riparazione, legate, nell’80% dei casi, a insufficienza venosa. La Medicina Cinese offre alcune interessanti possibilità di trattamento mediante agopuntura ed uso, esterno ed orale, di piante e formule medicinali. Molto spesso è necessario integrare le terapie convenzionali e vari tipi di trattamenti non convenzionali, soprattutto nelle forme più resistenti e gravi.
Parole chiave: ulcere degli arti inferiori, agopuntura, Medicina Cinese.
Abstract: Ulcers of the inferior limbs they are losses of substance to slow, difficult repair, tied, in 80% of the cases, to venous insufficiency. The Chinese Medicine offers to some interesting possibilities of treatment by means of acupuncture and use, oral and outside, of medicinal plants and formulas. A lot often is necessary to integrate the conventional therapies and varies types of not conventional treatments, above all in the more resistant and serious shapes.
Key words: ulcers of the inferior linbs, acupuncture, Chinese Medicine.
Le ulcere degli arti inferiori, di frequente riscontro e di difficile trattamento, sono perdite di sostanza cutanea ad eziologia varia, interessanti epidermide, derma ed ipoderma, con scarsa tendenza alla guarigione spontanea[1]. L'esame clinico[2] è fondamentale per la diagnosi “eziologica”: le ulcere da stasi venosa prediligono in genere la regione sovramalleolare e malleolare interna (area della "ghetta"), quelle secondarie ad un'arteriopatia le parti distali dell'arto (dorso e dita dei piedi). Nelle ulcere miste è tipica l'associazione tra un'ulcera perimalleolare, assai dolente, e l'assenza dei polsi periferici; l'ulcera di Martorell colpisce solitamente la faccia esterna della gamba, in un paziente con un'ipertensione arteriosa. Le lesioni neurotrofiche sona indolenti e insorgono in corrispondenza di punti sottoposti a maggiore pressione; le distrofie associate ad emopatia sono preferenzialmente bilaterali. Gli accertamenti strumentali non invasivi (esame velocimetrico doppler CW, eco(color)doppler, esami pletismografici) sono importanti per precisare la natura dell'ipertensione venosa (superficiale o profonda) e il peso di un'eventuale arteriopatia. In casi particolarmente intricati, alcuni accertamenti di laboratorio sono essenziali per evidenziare una connettivopatia (sclerodermia, panarterite nodosa) oppure una affezione ematologica (drepanocitosi, poliglobulia, sindrome da iperviscosità plasmatica). Può essere utile un profilo della funzione emocoagulativa del paziente per evidenziare una diatesi trombotica. Nell'80% dei casi le ulcere trofiche degli arti inferiori sono dovute ad una ipertensione venosa cronica secondaria a varici essenziali e, più frequentemente, a sindrome postflebitica. L'ulcera associata a varici essenziali si localizza di solito in corrispondenza di vene perforanti insufficienti: si presenta superficiale, a fondo rosso, spesso dolente, ma con una certa facilità alla guarigione con l’elastocompressione. La terapia locale dell'ulcera prevede un bendaggio elastocompressivo, la detersione dei residui necrotici e di fibrina con "curettage" chirurgica, seguita da lavaggi a caduta con soluzione fisiologica e l'antisepsi del pavimento dell'ulcera con preparati topici a base di antibiotici od antisettici. Collagene liofilizzato può essere impiegato per favorire la rigenerazione dei tessuti in assenza di sovrapposizione batterica. Alle misure tera-peutiche di tipo locale devono essere associate elementari norme igieniche e trattamenti farmacologici per via sistemica (analgesici ed antiflogistici; antibiotici, previo esame colturale ed antibiogramma). Anticoagulanti, fibrinolitici minori, eparinsolfati o antiaggreganti piastrinici sono indicati solo in caso di trombofilia e flebotrombosi. Alcuni Autori raccomandano l'impiego di farmaci emoreologici, quali la pentossifillina. Per lesioni scarsamente responsive sono indicate l'assigenoterapia iperbarica a la laserterapia. Le ulcere secondarie a sindrome postflebitica (da insufficienza del circolo profondo) sono spesso estese all'intera circonferenza della gamba; sono delimitate da cute distrofica, sofferente, biancastra e subcianotica ed hanno scarsa tendenza alla guarigione. Nei pazienti con sindrome postflebitica, per ridurre lo stato di ipertensione venosa legato alla comparsa di varicosità superficiali (sindrome da supplenza) sono indicate: la crossectomia e lo "stripping" della grande e/o della piccola safena in caso di effettiva incontinenza con reflusso a livello della rete venosa superficiale, e l'intervento di Felder in caso di perforanti insufficienti (l'incisione posteriore offre le migliori possibilità di cicatrizzazione della ferita chirurgica). Le ostruzioni e le devalvulazioni iliache sono in genere ben compensate da circoli collaterali naturali; alla trasposizione della grande safena controlaterale (intervento di Palma) viene negli ultimi anni preferita l'utilizzazione di una protesi savrapubica retromuscolare in PTFE armato, associata ad una fistola arterovenosa temporanea. Per il trattamento della sindrome da ripermeabilizzazione sono stati proposti l'interposizione di un segmento valvolato (safena interna, femorale superficiale, axillo-omerale) a livello femorale superficiale, profondo o femoropopliteo a la riparazione valvolare secondo Kistner. Questi interventi sano efficaci soprattutto se associati alla legatura delle comunicanti secondo Felder[3]. Le ulcere delle gambe sono definite, in Medicina Cinese, lian chuang, “piaghe degli stinchi” e trattate, in modo sistematico, in un testo della fine del XVII secolo[*]. Esistono 4 cause primarie per le ulcere delle gambe: calore umido che si accumula nella regione inferiore; insufficenza di Milza-Pancreas che determina umidità ; stasi di sangue e qi; e insufficenza di yin del Fegato e del Rene[4]. Attualmente la Medicina Cinese categorizza le ulcere in mediali e laterali: le mediali sono associate ai tre canali dello yin del piede e di solito sono dovute alla formazione del fuoco derivante da carenza di yin e sono spesso difficili da trattare. Il trattamento mira ad arricchire e tonificare lo yin. Le ulcere laterali corrispondono ai tre canali yang del piede e spesso si sviluppano a causa di calore umido e sono più facilmente risolvibili. La strategia di trattamento per questo tipo di ulcere mira ad eliminare il calore e disperdere l’umidità[5]. In agopuntura la strategia di trattamento e la prescrizione dei punti dovrebbero essere basati sul principio che le ulcere mediali corrispondono ai tre canali yin del piede e sono dovute a insufficienza di fuoco; le ulcere laterali invece, corrispondono ai tre canali yang del piede e sono causate di solito da condizioni di calore umido[6]. Così oltre ai punti prossimi alle lesioni i punti da selezionare per le ulcere mediali dovrebbero passare per i tre canali yin del piede, mentre i punti per le ulcere laterali dovrebbero essere scelti nell’ambito dei tre canali yang dei piedi[7]. (Un nostro studio del 1996 dimostra che l’azione sui punti yumen (Lu 2), foutu (LI 18) e fuliu (KI 7), stimola la weiqi e favorisce la riparazione dell’ulcera[8]. Quando l’ulcerazione è esaudante e l’area perilesionale flogistica è utile, secondo i classici, il punto zhigu (6TB)[9] (Fig. 1).
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Fig. 1
L’area delle ulcere che si presentano fredde al tatto e pallide possono essere trattate con procedimento di moxibustione indiretta con zenzero o aglio (Fig. 2).
Fig. 2
I coni di moxa, o qualsiasi delle polveri medicinali combinate con la moxa, possono essere bruciate su delle strisce di zenzero o di aglio che possono essere poste direttamente sull’ulcera. Il trattamento si può sospendere quando l’area diventa calda. La terapia deve prosegire per una volta al giorno, finché l’area circostante le ulcere non ritorni ad essere calda[10]. Un eccellente preparato per uso esterno è il decotto Wu Wu Dan, composto da gr 5 di Gypsum calcinato (duan shi gao) e altrettanti di Mimium (qian dan), che si usa in forma di polvere nel corso di lesioni che mostrano detriti necrotici o indurimento ed emanano cattivo odore[11]. Molto interessante è anche il tipico “Formula Mantello di Fenice” (fèng huàng yì fàng) che si prepara del modo seguente: si sterilizza il guscio di un uovo con alcool, e poi si pratica una piccola apertura per svuotare il contenuto dello stesso, usando poi una pinza sterile chirurgica, rimuovere delicatamente la membrana dell’uovo attraverso l’apertura che verrà immediatamente applicata sull’ulcera. Se la lesione presenta una ingente essudazione, si consiglia di fare delle piccole aperture sulla membrana e di applicarvi una copertura, da cambiare una volta al giorno, al fine di permettere l’assorbimento dell’essudato. Le membrane devono essere cambiate ogni 2-3 giorni, sebbene molti testi sostengano che dopo 1-2 applicazioni si mostri già la guarigione[12]. Nelle forme più gravi e congeste, con evidente ipertono e stasi venosa (Vedi Figg 3-4), utile, per bocca e due volte al dì, il preparato mù guà bìng làng sàn (polvere di Chaenomeles e Areca), così composto[13] [14]:
- Semen Arecae Catechu (bing lang)
- Fructus Chaenomelis Lagenariae (mu gua)
- Folium Perillae Frutescentis (zi su ye)
- Pericarpium Citri Reticulatae (chen pi)
- Radix Glycyrrhizae Uralensis (gan cao)
- Radix Aucklandiae Lappae (mu xiang)
- Radix Angelicae Sinensis (dang gui)
- Radix Paeoniae Rubrae (chi shao)
Fig. 3 Fig. 4
Combinando queste strategie a trattamenti topici e generali di tipo convenzionale (gel piastrinico, colla di zinco, acido ialoronico, reonormalizzanti) si ottengono risultati sorprendendi anche in forme recalcitranti o decisamente refrattarie[15]. In alcuni casi si rende necessario associare agopuntura, gel piastrino, impiego di miele per via topica, terapia generali antiaggreganti e venotrope e termostimolazione differenziata con apparecchiature particolari (sistema Tinki).
Indirizzo per chiarimenti
Carlo Di Stanislao
E-mail: [email protected]
[2] Monacelli A., Nazzaro P.: Dermatologia e Venereologia, Vol II, Ed. Vallardi, Roma, 1967.
[3] Falanga V., Eagleman W. H.: Leg and Food Ulcer : a Clinician’s Guide, Ed. Martin Dunitz, London, 1995.
[4] De-hui S., Rui-fen X., Wang N. : Manuale di Dermatologia in Medicina Cinese, Ed. CEA, Milano, 1997.
[5] Lin L.: Diagnosis and Treatment of Skin Diseases of TCM, Ed. Hai Feng Publishing House, Hong Kong, 1995.
[6] Roustan C.: Traité D’Acupuncture, Voll I-III, Ed. Masson, Paris, 1980-1983.
[7] Colin D.: Wai Ke, Ed. Colin, Paris, 1989.
[8] Di Stanislao C.: Le malattie della pelle in MTC, www.sowen.it/Area Studenti/Materiale Didattico, 2000.
[9] De Franco L.: Ode sui principali trattamenti dei sessantasei punti, http://www.agopuntura.org/area/defranco/ode%20sui%20principali%20trattamenti%20dei%20sessantasei%20punti.htm, 2003.
[10] Tursi R., Ruta F.: Moxa. Terapia orientale con le «Iniezioni di fuoco», Ed. Hermes, Milano, 1997.
[11] You-wa C.: Manuale di fitoterapia. Le proprietà delle piante medicinali cinesi e il loro uso nelle più comuni affezioni della vita quotidiana, Ed. Tecniche Nuove, Milano, 1992.
[12] Silei M., Yi Shen D.: Curarsi con la medicina tradizionale cinese. Guida ai prodotti, Ed. Primerano, Milano, 1999.
[13] Bensky D., Barolet R.: Farmacologia Cinese. Formule e Strategie, Ed. CEA, Milano, 2001.
[14] Sotte L., Di Chiara M. (a cura di): Piante Medicinali Cinesi, Ed. Red/Studio Redazionale, Como, 1993.
[15] Flati G., Di Stanislao C., Rughetti A., Bologna G.: Ulcere trofiche vasculopatiche: nostra esperienza con impiego di gel piastinico, Esperienze Dermatologiche, 2004, 3: 52-56.