Associazione Medica per lo Studio dell’Agopuntura
Scuola Italo-Cinese di Agopuntura di Roma
Un caso di sindrome del tunnel
carpale
associata a radicolite cervicale
trattato con agopuntura.
Carlo Di Stanislao, Pierfrancesco Fusco, Dennis Konopachi.
“Non si può essere sicuri del
successo di una cura
finchè si sia ancora incerti sulla natura del male”
P.M. Latham
Riassunto: Si riferisce il caso di un uomo di 76 anni, con sindrome del tunnel carpale e radicolite cervicale, il quale è stato trattato con successo, dopo infruttuosi tentativi medici e fisioterapici, con agopuntura condotta con due differenti e successivi schemi.
Parole chiave: sindrome del tunnel carpale, radicolite cervicale, Yang Wei Mai, Vuoto del Rene Yang.
Summary: A case of a 76 y.o. man with carpal tunnel syndrome and cervical radiculitis, who was unsuccessfully treated medically and with physiotherapy, was subsequently treated with two different sequential acupuncture plans.
Key Words: carpal tunnel syndrome, cervical radiculitis, Yang Wei Mai, Emptiness of Kidney Yang.
I pazienti anziani con sindrome del tunnel carpale hanno spesso una compressione nervosa a due livelli diversi (cioè una radicolite cervicale e un tunnel carpale). La diagnosi di tunnel carpale si avvale di manovre di semeiotica fisica. Essa è suggerita dalla positività del segno di Tinel (comparsa del formicolio in seguito alla percussione leggera, con un martello da riflessi, sulla superficie palmare del polso, al di sopra del punto di transito del nervo mediano nel tunnel carpale). Fra i test diagnostici aggiuntivi vi sono le manovre di flessione del polso, come quella per la ricerca del segno di Phalen (comparsa di formicolio nella regione del nervo mediano in seguito al mantenimento del polso del paziente in posizione di flessione passiva acuta per circa 1 min). La presenza di dolore urente e parestesico al collo e alla spalla, spesso irradiato al braccio, con limitazione dei movimenti del collo, suggerisce la presenza di radicolite cervicale. La diagnosi viene confermata mediante lo studio elettrodiagnostico della velocità di conduzione del nervo mediano e e delle radici cervicali, che fornisce indicazioni accurate sia sulla conduzione nervosa motoria, sia su quella sensitiva. Una radiografia in due proiezione dello colonna cervicale può evidenziare uncartrosi con grossi becchi osteofitici[1]. La massoterapia e la terapia antalgica fisica (ionoforesi, correnti diadinamiche, laser a bassa potenza, magnetorepia, ecc.) del tratto cervicale deve coniugarsi a provvedimenti relativi alla decompressione dell’ulnare al carpo[2]. Per il tunnel carpale si prevedono i seguenti trattamenti: seguenti provvedimenti: uso di una steccatura leggera del polso, specialmente durante la notte, (Vedi Fig. 1), piridossina (vitamina B6), 50 mg bid; analgesici leggeri (p. es., paracetamolo, FANS) [3]. La terapia neurotrofica ed antiflogicica migliora anche il quadro cervicale[4]. Nei casi con atrofia dell’eminenza tenare e/o ipostenia della mano è indicato l’intervento chirurgico di decompressione del tunnel carpale, mediante la tecnica a cielo aperto o l’approccio artroscopico[5]. L’agopuntura sembra essere una metodica efficace nei dolori neurologici anche se gli studi non sono numerosi e le casistiche non del tutto omogenee e probative[6]. Una ampia review pubblicata di recente dimostra che l’agopuntura è efficace nelle forme non troppo gravi o con compressioni meccaniche imponenti[7]. Le forme radiculoptiche su base irritativi o infiammatoria sembrerebbero altrettanto responsive, mentre non lo sono quelle legate a discopatia[8] [9]. Secondo sia i cultori del modello tradizionale[10] che i riflessoterapisti[11] [12] [13], la selezione dei punti deve tener conto del tipo del dolore, della sua irradiazione e delle caratteristiche generali del paziente.
Fig. 1: Posizione corretta del polso per la steccatura. Nei pazienti con sindrome del tunnel carpale, bisogna utilizzare una steccatura che sostenga il polso con un angolo di 15°, che mantiene il tunnel carpale alla massima apertura possibile. Questa posizione consente di continuare a usare il polso riducendo al minimo i disturbi.
Caso clinico
A. M., 76 anni, ex muratore. Si presenta alla nostra osservazione per una patologia dolorosa, insorta progressivamente da un anno, del collo e dell’arto superiore destro, ascritta dopo visite specialistiche (ortopedica, fisiatrica e neurologica) ed un lungo iter diagnostico (radiografia colonna cervicale e polso, ecografia del polso, elettromiografia, RMN della colonna cervicale) a sindrome del tunnel carpale e radicolite da uncartrosi C3-C4. Nell’anamnesi di rilevante nefrectomia destra a 30 anni per “rene mastice”; litotrisia in due sedute per calcolosi renale sinistra a 62 anni. Da tre anni assume farmaco antiandrogeno per ipertrofia prostatica benigna. Il dolore al collo è urente, intenso alla nuca ed irradiano alla spalle e alla fossa sopraclaveare. Il dolore all’avambraccio è sordo, continuo, peggiorato dal movimento, con parestesia delle prime tre dita. L’esordio sintomatologico è stato alla mano destra ed il dolore ha assunto, in sei mesi circa, le caratteristiche attuali. La terapia con FANS è stato condotta per 30 giorni ed ha provocato una gastrite erosiva (documentatata alla gastroscopia). La steccatura del polso e l’uso di collare cervicale oltre a diverse terapie fisiche (laser, correnti diadinamiche antalgiche) si sono rivelate inefficaci. Né il dolore del collo né quello di mano ed avambraccio hanno specifici percorsi medianici, non subiscono variazione con il caldo e il freddo, non migliorano con il massaggio, non risentono della pressione, di particolari condizioni barometriche ed ambientali e non sono metereopatici. Da un punto di vista generale vi sono: lombalgia da sforzo, dolori persistenti alle ginocchia, piedi freddi, nicturia abituale. Il colorito della pelle è pallido, con cute né secca né lichenificata. L’area lombare, alla palpazione (qie) appare più fredda delle zone circostanti. E’ portatore di apparecchio odontoiatrico mobile totale e riferisce perdita progressiva degli elementi dentari dall’età di 35 anni. Evidente l’alopecia ippocratica, insorta, a suo dire, a partire dai 20 anni e con note di familiarità. I polsi sono deboli, lenti e profondi. La lingua molto pallida e piuttosto gonfia. Da un punto di vista generale è evidente il Vuoto di Yang di Rene, mentre il dolore attuale cervico-brachiale non risponde alle Otto Regole (ba gang), non è legato a Perversi (xie) nei Meridiani, non rientra fra le forme Bi né è ascribile allo Yang Wei Mai[14] [15]. Nelle forme dolorose senili di tipo degenerativo AA legati al modello classico[16] ed altri più orientati verso quello cinese attuale[17], consigliano di trattare i punti chiave dei Curiosi Yang Qiao Mai e Du Mai. Abbiamo pertanto optato per un trattamento con agopuntura semplice sui unti BL62 (shenmai) e 3SI (houxi), punti perpendicolarmente, ad una profondità di circa 1,5 cm, con aghi Seirin a perdere da 0,30 X 30 mm. Gli aghi sono stati manipolati sino all’iperemia pomfoide e/o al dolore irradiato, con movimenti rotatori rapidi ed orari, solo all’inizio delle sedute. Le stesse, della durata di 30 minuti, sono state eseguite ogni 4 gg per due settimane (otto sedute)[18]. Dopo la prima seduta comparsa di recrudescenza dolorosa della mano, dell’avambraccio e del collo, durata 36 ore e necessitante di trattamento di soccorso con ketarolac 20 mg I.M. in due somministrazioni successive (a distanza di 12 ore circa). A partire dalla seconda seduta miglioramento del dolore all’arto superiore ed al collo, riduzione delle parestesie ed incremento significativo della motilità cervicale in senso rotatorio e laterale. Persistevano stancabilità della mano, parestesie da sforzo alle dita, dolore nucale ed alla spalla nelle flessione e retropulsioni della testa. A questo punto abbiamo ripetuto i test locali relativi alle Otto Regole[19], notando che sia il formicolio delle dita che la contrattura dei muscoli nucali peggiorano con il freddo e miglioravano col calore, mentre risultavano indifferenti verso il massaggio. Polso e lingua non avevano subito modificazioni. Abbiamo allora pensato al persistere di un Vuoto di Yang al collo e agli arti superiori a causa di un Deficit globale da Vuoto del Rene[20]. D’altra parte le consolidate osservazioni di Giullaume dimostrano che nelle spondiartrosi con immagini radiografiche con osteofiti ipertrofici e netti (come nelle uncartrosi), si deve immaginare un Vuoto dello Yang ed una penetrazione di Freddo[*][21]. Abbiamo pertanto proseguito la terapia con agopuntura e moxa[†] sui punti 14GV (dazhui), 23BL (shenshu), 7KI (fuliu) e 4CV (guanyuan), con ritmo settimanale per un mese (altre quattro sedute). Il punto 14GV è in grado di portare lo Yang alla nuca e agli arti superiori, mentre il 4CV è il più indicato nelle forme algoreumopatiche con Vuoto di Yang[22]. Abbiamo assistito ad un miglioramento progressivo della motilità del collo, della funzionalità della mano ed una scomparsa del formicolio delle dita sia a risposto che dopo attività anche minuta. A fine trattamento il polso radiale era meno compressibile, la lingua rosea e solo lievemente gonfia. A questo punto si è consigliato, come condotta preventiva, una dieta con riduzione di verdure crude, ricca di cereali e miele, priva di sale e con discrete quantità di carne rossa, finocchio e spezie (basilico, maggiorana, ecc.)[23] al fine di sostenere e rinvigorire lo Yang.
Indirizzo per chiarimenti
Carlo Di Stanislao
E-mail: amsaaq@tin.it
[*] Nel nostro caso il lavoro fisico intenso ed in condizioni climatiche sfavorevoli potevano spiegare il Vuoto di Yang e la penetrazione del freddo che, negli anni, essendosi stratificato con ulteriori turbe energetiche, avevano enerato un quadro a tutta prima complesso.
[†] Dopo inserzione neutra degli aghi si scaldava l’area cutanea con sigari di tipo Tai Yi, mossi con la tecnica del “becco d’uccello”, sino alla sensazione di calore profondo.
[2] Cotta H., Puhl W.: Elementi di ortopedia, Ed. CIC Internazionali, Roma, 1995.
[3] Boger G.W.: Fisioterapia in ortopedia e reumatologia, Ed. Verduci, Roma, 1999.
[4] Beydoun A., Backonja M.M.: Mechanistic stratification of antineuralgic agents, J Pain Symptom. Manage., 2003, 25(5 Suppl):S18-S23.
[5] Ranieri G.: Lezioni di ortopedia e traumatologia, Ed. Esculapio, Bologna, 1999.
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[8] Chong M.S., Bajwa Z.H.: Diagnosis and treatment of neuropathic pain, : J Pain Symptom. Manage., 2003, 25(5 Suppl):S4-S11.
[9] Paola F.A., Arnold M.: Acupuncture and spinal cord medicine, J Spinal Cord Med., 2003, 26(1):12-20.
[10] Di Stanislao C., Gatto R.: Trattamento sintomatico del dolore in agopuntura e farmacoterapia, http://www.sowen.it/milano_materiale/dolore.pdf, 2002.
[11] Negro F. E.: L'agopuntura e l'omeopatia nell'analgesia medica, Ed. Fratelli Palombi, Roma, 1976.
[12] Sembianti G.: Trattato di Agopuntura Reflessoterapia, Ed. Piccin, Padova, 1980.
[13] Cataldi P.:
[14] De L’Home G.: L’examen du malade en mèdicine chinoise, polycopie, Ed. AFA, Paris, 1983.
[15] Guillaume G., Chieu M.: Rhumatoogie et Mèdicine Tradittionnelle Chinoise, voll I-II, Ed. Tredaniel, aris, 1990.
[16] Giullaume G., Chieu M.: Pathologie ostèo-articulaire, Ed. Tredaniel, Paris, 1997.
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[18] Borsarello J.F.: Cahiers D’Acupuncture, voll III, Ed. Masson, Paris, 1987.
[19] Selmi M.: Metodologia Diagnostica, www.agopuntura.org/Cineserie, 1999.
[20] De Berardinis D., Di Stanislao C., Corradin M., Brotzu R.: Organi e Visceri in Medicina Cinese, Ed. Sanli/Bimana, Roma, 1992.
[21] Giullaume G.: Le Sindromi Bi, policopie, Ed. AMA, Ancona, 1981.
[22] Perrey S.: Le Points, polycopie, Ed. AFA, Paris, 1988.
[23] Bologna M., Di Stanislao C., Corradin M. et al.: Dietetica Medica Scientifica e Tradizionale. Curarsi e prevenire con il cibo, Ed. CEA, Milano, 1999.