Università degli Studi deLL’Aquila

Scuola di Ostetricia

Direttore Prof. G. Mascaretti

 

Trattamento di cinque casi di lombalgia gravidiva
con agopuntura classica

 

Patrizia Palermo & Carlo Di Stanislao.

 

“È giusto, si dice, che il corpo non segua i propri appetiti a danno dell'anima: ma perchè non è altrettanto giusto che l'anima non tenga dietro ai propri a danno del corpo?”

M.E.de Montaigne

Riassunto: Studi epidemiologici effettuati negli Stati Uniti hanno rilevato una incidenza di dolore lombare  in gravidanza tra il 49% ed il 56%. Nella maggior parte dei casi il dolore compariva tra il 5° ed il 7° mese di gestione e le cause non sono del tutto chiare. Esiste una ampia variabilità di risultati circa l’efficacia dell’agopuntura. Si riferiscono i risultati di uno studio su cinque donne dopo un inquadramento secondo i canoni della Medicina Cinese.

Parole chiave: Lombalgia gravidica, Rene Yang, agopuntura.

Summary: Epidemiologists studies of  incidence of lumbar pain in pregnancy between 49%-56% carries out in the United. In the greater part of the cases the pain appeared between the 5° and 7° the month of management and the causes are not of all the clear ones. Wide variability exists one of turns out to you approximately the effectiveness of the acupuncture. They refer second turns out you of one study on five women after an organization the principles of  Chinese Medicine.

Key Words:  Lower back pain in pregnancy, Kidney Yang, acupuncture.

 

Premessa

Esistono diversi punti di vista sull’utilità dell’agopuntura in corso di dolore lombare in generale e gravidico più in particolare[1]. In effetti, a fronte di segnalazioni positive[2] [3] ve ne sono altre francamente negative[4] ed altre ancora che non dimostrano un’azione superiore a TENS, fisio-terapia o massaggio[5]. Al fine di fornirci di una esperienza diretta, abbiamo condotto un piccolo studio su cinque donne  fra la 33° e la 35° settimana di gravidanza, con lombalgia di tipo benigno (senza artrosi, discopatia, stenosi del canale midollare, spondilite), risultate resistenti a precedenti trattamenti posturali e fisiatrici.

Inquadramento scientifico della lombalgia gravidica

Il dolore lombare è una dei più comuni motivi di visita nella pratica ambulatoriale. Si stima che circa l'80% della popolazione abbia esperienza, almeno una volta nella vita, di un dolore lombare. L'incidenza di questa condizione aumenta con l'età, raggiungendo il 50% della popolazione oltre i 60 anni. Inoltre le patologie dolorose del rachide lombare sono tra quelle che più frequentemente danno luogo a limitazione dell'attività fisica del paziente. Si calcola che il 5% degli adulti soffre annualmente di un episodio di lombalgia, a prescindere dall'età e dalle condizioni economico-sociali. Le cause più frequenti sono[6]:

-          spamo della muscolatura paravertebrale (lombaggine)

-          sindrome miofasciale

-          osteoartrosi

-          ernia discale

-          stenosi del canale midollare

-          sindrome delle faccette articolari[*]

-          spondilite anchilopoietica

-          spondilosi e spondilolistesi

Alcune malattie come la sindrome di Reiter, la colite ulcerosa e l'enterite regionale, la malattia di Whipple, la psoriasi e l'artrite reumatoide giovanile possono interessare il rachide e causare artrite sacroiliaca. Le strutture della colonna lombare che possono indurre dolore sono molte e riassunte nella immagine sottostante.

Le lombalgie possono non essere legate a patologie della colonna vertebrale, come accade di frequente, specie in pazienti con obiettività e segni locali muscoloscheletrici negativi. Esso possono derivare da patologie degli organi toracici, addominali, retroperitoneali, pelvici o da infezioni sistemiche. L’esame clinico (obbiettività, anamnesi), i controlli radiologici (radiografia, TAC, RMN, scintigrafia ossea,mielografia), l’elettromiografia e le indagini di laboratorio (Emocromo con formula, R.A.test. sistema HLA, anticorpi anticlamidia, calcemia, fosfatasi alcalina, idrossiprolinuria, VES, PCR, test di Wright, ecc.) consentono la diagnosi[7]. La terapia conservativa prevede numerose opzioni: terapia medica antinfiammatoria, infiltrazioni locali, manipolazioni della colonna vertebrale, fisiokinesiterapia. In un numero limitato di pazienti è necessario ricorrere ad una soluzione chirurgica[8]. Studi epidemiologici effettuati negli Stati Uniti hanno rilevato una incidenza di dolore lombare tra il 49% ed il 56% ; nella maggior parte dei casi il dolore compariva tra il 5° ed il 7° mese di gravidanza. Fortunatamente solo un terzo di queste riferiva un dolore grave anche se, spesso, il dolore non scompare nel post-partum. In realtà non si sa perché la gravidanza influenzi la storia naturale del dolore lombare; le ipotesi sono diverse. Certamente la gravidanza aumenta il carico biomeccanico alterando i normali equilibri di carico sul rachide anche se questo di per se non giustifica l’insorgenza del dolore. Una ipotesi alternativa potrebbe essere legata al fatto che in gravidanza si verifica un aumento di lassità del tessuto collagene. E’ noto che in gravidanza il contenuto ematico di relaxina aumenta di 10 volte con un picco massimo tra la 38esima e la 42esima settimana. Ciò avrebbe influenza soprattutto sull’articolazione sacro-iliaca e sulla sinfisi pubica ma potrebbe influire anche sulla colonna rendendo tali strutture meno rigide[9].  Questa ipotesi è applicabile ai casi ad insorgenza tardiva con interessamento pubalgico e non spiega le forme più precosc esclusivamente lombalgiche o lombosciatalgiche. In realtà il ruolo dei fattori meccanici ed umorali non è chiaro[10]. L’esame obiettivo in questi casi come non mai, assume una importanza estrema considerando che qualsiasi indagine strumentale è ovviamente bandita in questo periodo. Per gli stessi motivi l’arma fondamentale rimane la prevenzione. I farmaci sono possibilmente da evitare mentre sono raccomandabili esercizi mirati al rinforzo dei muscoli addominali e del pavimento pelvico uniti, in alcuni casi, all’uso di bustini disegnati appositamente che permettano un allargamento progressivo col procedere della gravidanza. La ginnastica in acqua, svolta fino dalle prime settimane, ha un importante ruolo anche preventivo[11]. La correzione della postura (con rieducazione posturale globale) può essere di grande utilità, congiuntamente ad esercizi mirati al rinvigorimento dei muscoli ad domino-pelvici con rilassamento di quelli della schiena[12] (Figg 1-3).

 

Fig. 1: Postura scorretta a sinistra. Correzione della stessa a destra.

Fig. 2: Esercizio per rinforzare le fascie addominali e pelviche.

Fig. 3: Esercizio decontratturante lombare

Forme tenaci e precoci di lombalgia in soggetti con visibili anomalie posturali, possono indurre gravi e limitanti lombalgie del post-partum[13].

Medicina Tradizionale Cinese

Un deficit dello Yang del Rene (che non controlla più il feto) è la causa principale delle lombalgie e lomboscialtagie gravidiche. Il trattamento si avvale di punti dei Meridiani di Vescica Urinaria e Biliare[14]. Il punto più antalgico è kunlun (BL60), controindicato in gravidanza poiché abortivo[15]. Una ricerca italiana dimostra che esso può sostituirsi con soddisfazione con il punto sanyinjiao (SP6)[16]. Nei dolori esclusamento lombari si possono usare i punti BL32 e 40. Nelle forme a decorso sciatalgico BL32 (ciliao), SP6 (sayinjiao), GB30 (huantiao) e 31 (fengshi)[17]. Le sedute, con tecnica di dispersione, saranno giornaliere o condotte due volte alla settimana. Di solito un ciclo si compone di dieci sedute[18]. Molti esperti di Medicina Tradizionale Cinese affermano che, soprattutto le donne con Debolezza del Qi o Deficit dello Yang del Rene, vanno incontro a lombalgie in gravidanza. Sono quindi più predisposte le donne che svolgono lavori usuranti sotto il profilo fisico, con molte gravidanze ravvicinate, portatici di o convalescenti da malattie croniche consuntive, soggette a stati protratti o ripetuti di paura, ovvero spaventate dalla gravidanza, dallo stato del feto o dal parto o che usano molti farmaci[19] [20] [21]. La presenza di un polso debole (chi), profondo (chen) e molle (rou) e di una lingua gonfia e pallida, sono segni che debbono portare ad una attenzione particolare di tipo preventivo [22] [23]. Va qui aggiunto che il Vuoto di Qi e Yang del Rene in gravidanza, di solito conduce a stato di Insufficienza di Yuanqi nel nascituro[24]. La prevenzione si attua attraverso la dieta e norme igieniche che nel complesso sono note come “educazione dell’embrione”[25] [26]. Tali regole, redatte durante i periodi Song e Qing, derivano da considerazioni molto antiche, formulate dal dott. Xu Zi Cai nel IV-V secolo d.C e dettagliate mese per mese[27].  La dieta dovrà essere nutriente ma anche facilmente digeribile. Si darà la preferenza a carne, uova e pesce, mentre si eviteranno cibi speziati, piccanti e grassi. Si dovrà consumare più frutta fresca del normale e, nell’ultimo trimestre, evitare i cibi salati[28]. Nei casi di Deficit di Qi si daranno cereali, carne di manzo, maiale e piccione, fagiano, datteri, latte fino ad un litro al dì.  In caso di Vuoto di Yang gamberi, rognone, carne di uccelli (soprattutto passeri)[29]. Poiché, come visto, la lombalgia insiste nell’ultimo trimestre, vanno applicate le seguenti regole[30]:

-         Per l’VIII mese praticare una lenta respirazione che aiuta la Milza la quale invia la sua Energia al feto.

-         Per il IX mese evitare i vestiti troppo stretti e gli ambienti umidi. In quesyto periodo è il Rene che fornisce energia al feto. Aumentare la quantità di cibi dolci naturali (anguria, melone, carne di manzo, patate, miele, carrube) è molto utile.

-         Nel corso del X mese (lunare) sono utili gli esercizi atti a rinvigorire la muscolatura addominale inferiore.

Le regole dette “educazione dell’embrione” proibiscono il trattamento dei diversi Meridiani nei differenti periodi della gravidanza. Nelle gravidanze post-termine (oltre le 40 settimane) è opportuno non trattare i punti del Meridiano Zu Tai Yang (Vescica) e rivolgersi invece al Meridiano accoppiato Zu Shao Yin (ad esempio 3 KI, 7KI, 10KI)[31].

Nostre osservazioni

Abbiamo trattato cinque donne con lombalgia (2 casi) e lombosciatalgia (3 casi) gravidica, dopo aver escluso con anamnesi, visita specialistica ed indagini di laboratorio, malattie anatomiche  o infiammatorie della colonna. Due donne erano alla 33° settimana di gestazione, una alla 34° ed una alla 35°. Nessuna riferiva precedente lombalgie. Tutte erano multipare (quattro secondipare ed una terzipara), senza aborti precedenti e non mostravano ampi sbilanciamenti posturali. In tutte il polso e la lingua mostravano segni di Deficit di Rene Yang. Tutte le nostre pazienti erano reduci da trattamenti posturali e fisiatrici inefficaci (eseguiti per un periodo oscillante 4 a 6 settimane). Nei casi di lombalgia semplice abbiamo trattato (con aghi bimetallici a perdere del calibro di 0,30 mm) i punti Ciliao (BL32) e Weizhong (BL40), con manipolazione rapida oraria sino al deqi, tre volte per seduta[32]. Nel caso di lomboscialtalgia abbiamo trattato gli stessi punti ed aggiunto (con medesime modalità manipolative e steso tipo di aghi) il punto Sanyinjao (SP6)[†]. Le sedute, della durata di 30 minuti, sono state eseguite tre volte la settimana per due settimane e due volte la settimana per altri 15 giorni (durata complessiva di trattamento 30 giorni con un totale di 10 sedute). Sanyinjiao è attivo sul Sangue e sul Calore-Umidità, ma poiché disostruisce il TR-Inferiore può agire sui dolori pelvici, ivi compresi quelli che originano dalla regione lombare[33]. L’andamento, come per altri studi sul dolore, è stato valutato in  rapporto alle variazioni del dolore calcolato con VAS a 10 punti[34] [35]. Abbiamo anche annotato i giorni di disagio in cui si è reso impossibile, per la paziente, attendere alla igiene comune, all’indossare vestiti o eseguire brevi passeggiate in modo autonomo o libero da intenso dolore. Nella Fig. 4 riferiamo l’andamento del dolore con VAS a dieci punti e nella Fig. 5 i giorni di disagio settimanale. Nessuna donna è uscita dallo studio. Non si sono registrati eventi avversi né locali né generali nel corso della totalità delle sedute (cinquanta complessivamente).

 

 

Conclusioni

Questo lavoro risente dei limiti di molte altre ricerche in campo agopunturale: bassa numerosità e assenza di gruppo controllo[36] [37]. Comunque i risultati positivi in tutti i casi, l’assenza di eventi avversi e di possibili effetti indesiderati sul prodotto del concepimento, ci inducono a ritenere l’agopuntura valida nelle lombalgie gravidiche. Rispetto ad altre impostazioni  [38] [39] [40] sono stati stimolati pochi punti (da 4 a 6 per paziente) e questo dimostra, a nostro avviso, che il numero di punti selezionati non è proporzionale ai risultati ottenuti[41].  L’assenza di reazioni avverse conferma che l’agopuntura, in mani esperte, è metodica quasi del tutto priva di reazioni indesiderate[42].

 

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[*] La sindrome della faccetta sembra risultare da una distrazione della capsula dell'articolazione della faccetta lombosacrale o da uno stiramento della branca articolare del ramo primario dorsale della radice nervosa di L5, che trasmette la sensazione del dolore dall'articolazione. La percezione dei dolore nella distribuzione sensitiva ipsilaterale di L5, con un'estensione variabile, costituisce una sindrome da dolore riferito. Dolorabilità locale si riscontra al disopra dell'articolazione coinvolta.

[†] Non abbiamo usato, data l’irradiazione del dolore, punti della Vescicola Biliare.

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Bibliografia

[1] AAVV (ItalMed): Il dolore cronico: diagnosi e terapia, http://www.italmed.com/news.articolo.doc.cfm?Art_ID=235, 2002.

[2] Forrester M.: Low back pain in pregnancy, Acupunct, Med., 2003,21(1-2):36-41.

[3] Cummings M.: Acupunct Med., 2003, 21(1-2):42-46.

[4] Tulder M.W. V.A., Cherkin D.C., Berman B., Lao L., Koes B.W.: Acupuncture for low back pain, Cochrane Database Syst. Rev.: 2000;(2):CD001351.

[5] Cherkin D.C., Eisenberg D., Sherman K.J. et al.: Randomized trial comparing traditional Chinese medical acupuncture, therapeutic massage, and self-care education for chronic low back pain, Arch. Intern. Med., 2001, 161(8):1081-1088.

[6] De Nicola A.. Lombalgie, http://www.salus.it/dol/lombalgie.html, 2002.

[7] Rucco V.: Il dolore vertebrale. Cervicalgie, dorsalgie, lombalgie e sindromi correlate, Ed. Verduci, Roma, 1999.

[8] Scoppa F.: Lombalgie e apparato locomotore. Attuali orientamenti patogenetici e terapeutici, Ed. Edi.Ermes, Milano, 1998.

[9] Schonnauer S.: Edit-Symposia. Ginecologia & ostetricia, Ed. Editeam, Roma, 2002.

[10] Deyo R., Weinstein J.: Primary care: Low back pain, NEJM, 2001, 344(5) 203-210

[11] Young G., Jewell D.:  Interventions for preventing and treating pelvic and back pain in pregnancy (Cochrane Review), The Cochrane Library, Issue 2, 2002.

[12] Gagey P.M., Weber B. G.: Posturologia. Regolazione e perturbazioni della stazione eretta, Ed. Marrapese, Roma, 2000.

[13] Nilsson-Wikmar L., Pilo C., Pahlback M., Harms-Ringdahl K.:

[14] Caruso C.: Indicazioni di successo per l’agopuntura in ginecologia e nel dolore pervico, Riv. It. D’Agopunt., 2001, 101: 50-65.

[15] Allaire A.D., Moos M.K., Wells S.R. : Complementary and alternative medicine in pregnancy: a survey of North Carolina certified nurse-midwives, Obstet. Gynecol., 2000, 95(1):19-23.

 

[16] Lanza U. e coll.: 1° Corso di Agopuntura, Ed. SIA/Istituto di Anatomia Umana Normale della Università di Bologna, Bologna, 1974.

[17] Deadman P., Al Kafaji N. & Becker S.: Manuale di Agopuntura, Ed. CEA, Milano, 2001.

[18] Rempp C., Bigler A.: La pratica dell'agopuntura in ostetricia, Ed. Tecniche Nuove, Milano, 2000.

[19] Auteroche B.,Navailh P., Maronnaud P., Mullens E : Obstretrique, in Encyclopedie de Medicine Naturelle, Tome 1, Ed. Thecniques, Paris, 1989.

[20] Auteroche B.,Navailh P., Maronnaud P., Mullens E. : Acupuncture en Ginècologie et Obstrètique Ed. Maloine, Paris, 1986.

[21] Kai An C. : Pathologie gènèrale et diagnostic en Mèdicine  Chinoise, Ed. Maissonneuve, Moulin les-Metz, 1983.

[22] Rempp Ch. : Etude de la langue, Rev. Fr. D’Acupunct, 1993, 75 : 8-16.

[23] Auteroche B.,Navailh P. : La Diagnostic en Médicine Chinoise, Ed. Maloine, Paris, 1983

[24] Mollard Y., Maiola M.: L’uomo prima della nascita, Ed. Jaca Book, Milano, 1995.

[25] Maciocia G.: Ginecologia e Ostetricia in Medicina Cinese, Ed. CEA, Milano, 2002.

[26] Rouam F. : L’éducation de de l’embryon, Rev. Fr. D’Acupunct., 1991, 67 : 31-41.

[27] Bai Ling H.: Bai Ling Fu Ke, Ed. Heilongjiang Poeple’s Publishing House, Heilongjiang, 1983

[28] Bologna M., Di Stanislao C., Corradin M. et al.: Dietetica Medica Scientifica e Tradizionale. Curarsi e prevenire con il cibo, Ed. CEA, Milano, 1999.

[29] Beltrammi  G.: Dietetica, http://fit.supereva.it/medicinacinese.freeweb/index.htm?p, 2003.

[30] Jia Yuan C.: Eigth Secret Books on Ginecology, Ed. Ancient Chinese Books Publishing House, Beijing, 1988.

[31] Konopachi D.: Punti di Agopuntura con la determinazioni dei tronchi e dei rami, CD-ROM, Ed. AMSA, Roma, 2003.

[32] Milsky C et Andrès G.: Techinique de puncture, Zhen Jiu Jia Yi Jing, col 5, chap. 4, rev. Fr. D’Acupunct., 1991, 67 : 43-60.

[33] Perrey S.: Le Points, polycopie, Ed. AFA, Paris, 1988.

[34] Turck D.C.: Valuta l’individuo, non solo il dolore, http://www.salus.it/dol/indiv.html, 2002.

[35] Large R.G.: Oppiodi nel dolore cronico non oncologico, http://www.salus.it/dol/oppi_nocanc.html, 2002.

[36] AAVV: Acupuncture, NIH Consens Statement, 1997 15(5):1-34.

[37] Claraco A.E., Fargas-Babjak A., Hanna S.E.: The reporting of clinical acupuncture research: what do clinicians need to know?, J Altern. Complement.Med., 2003, 9(1):143-149.

[38] Wang Z.: Xu Ren's Zhen jiu jing yan fang, Zhonghua Yi Shi Za Zhi, 2002, 32(3):145-147.

[39] Omura Y.: Acupuncture points & use of moxibustion, found in the popular literature & paintings of 17th century Japan, Acupunct. Electrother Res.:  1984;9(4):187-193.

[40] Yamauchi N.: The results of therapeutic acupuncture in a pain clinic, Can. Anaesth. Soc. J, 1976, 23(2):196-206

[41] Aanjesen T., Senstad A.C., Lystad N., Kvaerner K.J.: Acupuncture--a complementary treatment in general practice, Tidsskr. Nor. Laegeforen, 2002, 122(9):921-923.

[42] Strzyz H., Ernst G.: Adverse reactions to acupuncture, Schmerz., 1997,;11(1):13-19.