Azienda Sanitaria Locale 04 L'Aquila

UO di Dermatologia-Centro Allergologico
Primario: Prof. Giovanni Bologna

Servizio di Agopuntura e Moxa
Responsabile: Dott. Carlo Di Stanislao

Un caso di angioedema lieve e tosse persistente da Ace-inibitore,
trattato a breve termine mediante agopuntura.

Carlo Di Stanislao

"Quando un uomo mi guarda non riesco a non farmene carico"

F. Dostoevskij

Riassunto: Si riferisce di un caso di edema angionerotico e tosse secca persistente da enelapril maleato, trattato con successo, a breve termine, con agoputura. Viene fornita una breve discussione sul significato dei punti prescelti. Il trattamento può definirsi efficace ma non efficiente.

Parole chiave: reazione avverse ai farmaci, Ace-inibitori, enelapril maleato, edema angioneutico, tosse., efficacia, efficienza.

Summary: This article referes about  a case of  angioedema and  dry cough related to Ace-inibitor (enelapril maleate) intake. Short-term treatment by acupuncture  induced positive results. The selection of the points are discussed. Acupunture treatment in this case is effective but not efficient.

Key words: adverse reactions drugs, Ace-inibitors, enelapril maleate, angioedema, cough, efficacy, efficiency.

Premessa

Gli Ace-inibitori possono indurre, per azione farmacologica diretta rivolta verso la compagine masto-basofilica, rilascio di bradichinina[*], pepdite in grado di elicitare tosse secca persistente e/o edema angioneurotico (1). L'angioedema può essere particolarmente severo e riguardare il viso, la bocca, la lingua, l'orofaringe, risultando, nei casi più gravi, anche  fatale (2).

Reazioni angioedematose anche modeste possono precedere fasi veramente gravi e mortali ed inoltre il trattamento con antistaminici e cortisonici è per lo più poco efficace (1-3).

L'impiego, come farmaci alternativi per il controllo dell’ipertensione, di beta-bloccanti non pone al riparo da rischi (1). Infatti, i soggetti con gravi reazioni avverse al captopril ed altri Ace-inibitori possono sviluppare shock anafilattico da beta-bloccanti (propanonololo, atenololo, pipendolo, ecc.) (1,4), che abbisogna, per essere trattato, di dosi superiori alla norma di dopamina e/o adrenalina, ovvero d’intubazione e tracheotomia d'urgenza (4).

Non potendosi utilmente impiegare beta-bloccanti possono essere usati vasodilatatori periferici e Calcio-antogonisti (nefedipina e derivati), che tuttavia non garantiscono la stessa azione sul rimodernamento vascolare del paziente iperteso (5)[†].

In Medicina Tradizionale Cinese (MTC) le reazioni avverse ai farmaci sono descritte come "eccesso di Calore" (shire) che invade o la superficie (pelle e mucose) o gli organi interni (epato-cardio-nefropatie farmacologiche) (6).

Poiché le forme più gravi (necrolisi epidermica tossica, sindromi lupoidi, agranulocitosi) riconoscono una base genetica, si deve considerare coinvolto il Jing congenito e la funzione del Rene (shen). In questi casi occorre trattare i punti che "amministrano"  il Jing e soprattutto quelli della branca esterna della Vescica (Zu Tai Yang) in relazione con i 5 Organi (52BL, 49BL, 47BL, 44 BL e 42 BL) ed i punti jing distali (e forse he) dei Meridiani corrispondenti[‡]. Alcune osservazioni non strutturate né pubblicate[§] c'inducono a ritenere che, soprattutto i farmaci antipertensivi, possono indurre reazioni avverse non immunomediate in rapporto alla biotipologia individuale  e secondo il seguente schema di massima:

• Ace-inibitori: reazione avversa nei soggetti Metallo (jin) o nelle debolezze del Polmone (fei).

• Diuretici tiazidici: reazioni avverse nei soggetti Acqua (shui) o nelle debolezze del Rene (shen)[**].

• Beta-bloccanti ed Alfa-litici: reazioni avverse nei soggetti Fuoco (huo) o nelle debolezze del Cuore (xin).

• Per l'inquadramento biotipologico si rimanda ai testi citati in bibliografia (7-10) e qui segnaliamo solo quanto segue:

• Metallo: Soggetto pallido, astenico, longilineo, con voce flebile, fiato corto, cute secca, viso asimmetrico ed allungato, mento aguzzo, naso aquilino, mano lunga con palmo più sviluppato delle dita. 

• Acqua: Taglia atletica e robusta, aspetto giovanile, colorazione scura, andatura decisa, sguardo fiero, volto quadrato, naso dritto, labbra pronunciate, mano forte, armoniosa, con cute lievemente imbibita.

• Fuoco: Soggetto armonioso, elegante, piacevole da guardare. Volto luminoso e sguardo intelligente. Grand’emotività. Mano con dita allungate e molto mobili. Lieve ectasia dei capillari dell'area malare.

Caso clinico

A.S. di 54 anni, iperteso, in trattamento con enelapril maleato 5mg/die  da 15 mesi ed in condizioni di perfetto controllo pressorio. Presenta da 3 settimane crisi di angioedema persistente del volto e del labbro superiore, senza interessamento dell'orofaringe e della lingua, con intenso bruciore.

Le crisi sono pressoché giornaliere, durano da 2 a 6 ore e non si dimostrano controllabili con associazione fra triamcilone (0,1 mg) e destroclorfeniramina (10 mg) per os , mentre regrediscono con metilprednisolone I.M., alla dose di 40 mg.   Non si riferiscono precedenti allergologici personalI e/o familiari, né storia di precedente intolleranza ai farmaci. Il PRIST non è indicativo di movimento reaginico (IgE pari a 25 mU/100ml).

L'ecocardiogramma ed il doppler dei vasi del collo mostrano rispettivamente un ispessimento parietale delle cavità cardiache  ed un flusso vorticoso delle carotidi comuni, la qual cosa induce a ritenere i Calcio-antagonisti poco utili sotto il profilo preventivo. Il rischio globale è acuito dalla familiarità per ictus (il padre ed uno zio paterno) ed infarto del miocardio (tre cugini matrilineari).

Ci consulta nella speranza esista una "desensibilizzazione" per l'Ace-inibitore assunto.

Nel corso della visita riferisce tosse secca episodica da quattro mesi, edemi declivi bilaterali soprattutto serotini e profonda astenia.

Il dermografismo mediante punta smussa è negativo[††]. La lingua è pallida nel terzo anteriore ed il polso flebile e vuoto soprattutto alla barriera di destra[‡‡], inoltre è rapido.  L'alvo è stitico con feci secche, caprine, brucianti. Riferisce di avvertire sensazione di gola riarsa con desiderio di bere. Tipologicamente è un individuo Metallo: alto, longilineo, con dismetria evidente del viso (mento aguzzo, zigomi sporgenti, naso deviato) e del tronco (asimmetria fra parte superiore ed inferiore). La mano è lunga ed ovalare, le unghie bianche e fragili. Riferisce predilezione per i colori tenui (il bianco e le tinte pastello) e per il sapore piccante. Non ricorda di sognare[§§].

Lo informiamo della potenziale gravità delle manifestazioni allerghiche, ma alle nostre osservazioni egli oppone la convinzione di un rischio maggiore eliminando un farmaco che è grado di controllare le complicanze della ipertensione[***] . Accetta il trattamento in agopuntura e sottoscrive il consenso informato in cui si precisa che trattasi di un tentativo non suffragato da riscontri clinici pubblicati (11).

Poniamo diagnosi di Vuoto di Energia del Polmone (bufeiqi) e di Calore Interno (neire) che si esprime con manifestazioni cutanee (pifubing) contrassegnate da eritema (re) e gonfiore[†††] (zhang).

Selezioniamo, pertanto, i punti (6,8,12):

BL 13 (feishu) che rinforza il Polmone e giova alla pelle.

LI 11 (quchi) che drena il Calore.

CV 5 (shimen). che agisce sui Tre Riscaldatori e prevalentemente sul TR-Inferiore deputato all’eliminazione di sostanze tossiche e di rifiuto, intendendosi con queste anche metaboliti farmacologici.

KI 4 (dazhong), attivo sul TR-Inferiore e capace di rinforzare il punto precedente (13). 

Le prime cinque sedute sono state giornaliere ed eseguite con paziente ospedalizzato al fine di garantire un pronto intervento medico in caso di grave forma angioneurotica.

Nel corso di questo primo periodo non si sono avute crisi di orticaria ed angioedema, la tosse stizzosa è scomparsa dopo la terza seduta, il polso ha ripreso un carattere di maggiore forza e tonicità, l'alvo è divenuto più regolare.

Dopo aver esortato il paziente ha rivolgersi al locale Pronto Soccorso al minimo accenno di angioedema o pomfi orticaroidi, abbiamo concordato una seduta settimanale per otto settimane[‡‡‡] in regime ambulatoriale.

Durante gli ulteriori due mesi di osservazione non si sono registrate manifestazioni di orticaria-angioedema, mentre la tosse è risultata solo saltuaria e mai notturna o francamente disturbante. Alla fine di questo secondo periodo il polso appariva equilibrato  ed erano scomparsi la sete intensa, la sensazione di bruciore alla gola e gli edemi declivi serotini[§§§]. Essendo tuttavia consapevoli che  il rischio di reazione avversa cresce con il prolungamento della terapia, riteniamo necessario concertare, d'accordo con i colleghi internisti,  strategie farmacologiche altrettanto efficaci sui livelli pressori e le complicanze vascolari,  ma meno attive nel produrre reazioni psedoallergiche che, nel tempo, potrebbero risultare anche mortali (14).  Non può essere impiegato un altro Ace-inibitore (captopril, quinapril, ecc.), poiché in letteratura questa opzione risulta del tutto inutile al fine delle prevenzione della reazione avversa (1-3).  Inoltre abbiamo già indicato i motivi quindi la classe dei beta-bloccanti è controindicata. Pertanto va  tentata la via dei diuretici o quella dei farmaci alfalitici, verificando, nel tempo, la risposta morfo-funzionale cardiocircolatoria.

Alla luce della nuova economia medica (15) l'agopuntura, in questo caso, può definirsi efficace ma non efficiente, poiché non ha risolto ma solo ritardato la risoluzione del problema di fondo, a fronte di un costo aggiuntivo per le sedute, il periodo di ospedalizzazione ed i controlli successivi.

In un'epoca in cui le risorse vanno impiegate con razionalità e all'interno di strategie non solo valide ma economicamente vantaggiose,  la pratiche non convenzionali dovrebbero limitarsi al trattamento di forme croniche, non gestibili o malgestibili in senso farmacologico e senza causare ulteriori costi che apparirebbero ingiustificati. In altri periodi il trattamento in acuto, che ha consentito la gestione sintomatologica con eliminazione di farmaci ricchi di effetti collaterali (metil-predinosolone parenterale), sarebbe stato giudicato in modo positivo. Alla luce, tuttavia, dei nuovi orientamenti sanitari (16-18) è considerato dubbio l'inserimento di un tal tipo di paziente in protocolli alternativi destituiti, anche se attivi, della possibilità di un controllo radicale.

Bibliografia

1. Commissione per la Reazione Avversa ai Farmaci della Società Italiana di Allergologia ed Immunologia Clinica:  Memorandum S.I.A.I.C. sulla diagnosi di allergia/intolleranza a farmaci, III revisione,  Giorn. It. Allergol. Immunol. Clin., 1998, 8: 568-595.

2. Jonson D.R.: Fatal angioedema associed to captopril, J. Foren. Sci., 1992, 37: 1418-1421.

3. Orfan N., Patterosn R., Dykewicz M.S.: Severe angioedema related to Ace-inibitors in patients with a history of idiopatic angioedema, JAMA, 1990: 264: 1287-1289.

4. Patterson R., Swarte R., Greenberger P. et al.: Drug Allergy and protocols for menagement of drug allergies, Allergy Proc., 1994, 5: 263-270.

5. Zanussi C.: Brevario Terapeutico, Ed. Selecta Medica, Pavia, 2.000.

6. De-hui S., Xiu-fen R., Wang N.: Manuale di Dermatologia in Medicina Tradizionale Cinese, Ed. Casa Editrice Ambrosiana, Milano, 1997.

7. Di Stanislao C., Paoluzzi L.: Phytos, Ed. MeNaBi, Terni, 1990.

8. De Berardinis D., Di Stanislao C., Corradin M., Brotzu R.: Organi e Visceri in Medicina Cinese, Ed. Sali/Bimar, Roma, 1992.

9. Bottalo F., Brotzu R.: I Fondamenti della Medicina Tradizionale Cinese, Ed. Xenia, Milano, 1999.

10. Requena Y.: Typologie et Médicine Traditionnelle Chinoise, in Encyclopedie de Mèdicine Naturelle, Tome 1: Acupuncture et Médicine Chinoise, Ed. Techniques, Paris, 1989.

11. Genovese U., Favale G.: Agopuntura: Aspetti peculiari e problematiche medico-legali, Riv. It. D'Agopunt., 2000, 97: 15-28.  

12. Deadman P. Al Kafaji M., Becker S.: Manuale di Agopuntura, Ed. Casa Editrice Ambrosiana, Milano, 2.000.

13. Kespì J.M.: L'homme qui gardait sès toxines, Rev. fr. D'Acupunct., 1992, 71: 71-72.

14. Reissman H.: Handbook delle Emergenze da Shock. Guida Pratica, Ed. Mediserve, Milano, 1996.

15. Ballatori E.: Elementi di Statistica Sanitaria e Medotodologia della Ricerca, Ed. Galeno, Perugia, VI Ed., 1996.

16. Di Stanislao C., Baccetti S., Iommelli O.: L'agopuntura nel S.S.N., in Libro Bianco sull'agopuntura e le altre terapie della tradizione estremo-orientale, Ed. SIA/CEA, Milano, 2.000.

17. Bologna G.: Reazioni avverse ai farmaci: attualità diagnostiche e terapeutiche, Relazione all'Incontro di Aggiornamento della Scuola di Specializzazione in Dermosifilopatia della Università degli Studi di Chieti, Ortona (CH), Ospedale Bernabeo, 1 dicembre 2000, non pubblicato.

18. Di Stanislao C., Flati G. De Angelis F. et al.: Un caso di vasculite necrotizzante in paziente epatopatico, Relazione all'Incontro di Aggiornamento della Scuola di Specializzazione in Dermosifilopatia della Università degli Studi di Chieti, Ortona (CH), Ospedale Bernabeo, 1 dicembre 2000, non pubblicato.

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