NUOVA TECNICA DI AGOPUNTURA NELL’ALGIA CRANIO FACCIALE
(NEVRALGIA TRIGEMINALE) ALLA LUCE DELLE RECENTI ACQUISIZIONI INTERPRETATIVE
FISIOPATOLOGICHE DEL DISTRETTO CEFALICO[*]
NEW ACUPUNCTURE TREATMENT FOR CERVICOFACIAL ALGIA
(TRIGEMINAL
NEURALGIA)
in the light of A recent physiopathological interpretation
of the
cephalic region
Autori[†]:
Gilberto Gori, Rosario Carrubba, Anna Fiorella Valentini.
RIASSUNTO: Il trigemino in modo prevalente veicola per la cavità
orale tutti i tipi di sensibilità che nel resto del soma richiedono ben tre
sistemi di conduzione. Così nel trigemino si sommano fibre che conducono tutti
i tipi di sensibilità conosciuti tranne forse quella viscerale. La sensibilità
generale esterocettiva (termica, tattile e dolorifica, protopatica ed
epicritica) è correlata al centro trofico nelle cellule a T del ganglio di
Gasser, mentre la sensibilità propriocettiva al centro trofico nel nucleo
mesencefalico (questo nucleo in realtà è un ganglio incastrato nel nevrasse)
che offre il braccio afferente ad un arco diastaltico che si completa con il
nucleo motore del 5° nervo cranico e gestisce il riflesso di chiusura della
mandibola e l’entità del morso. La sensibilità generale ha nel II neurone nel
nucleo pontino l’interprete più fedele della via tattile e nel nucleo bulbo
gelatinoso l’elaborazione più fedele della sensibilità dolorifica. Questi II
neuroni non sono centri di trasmissione ma importanti centri di elaborazione,
infatti oltre al 5° nervo cranico gestiscono messaggi provenienti da C1 - C2 - C3, 7°, 9° e 10° nervo cranico, fibre discendenti corticali che modulano i
messaggi in transito rielaborandoli.
I rapporti di interdipendenza fra via tattile e via dolorifica sono il
substrato della crisi nevralgica. Il trigemino è praticamente una via complessa
e di trasporto, che in una serie di incroci (5° - 7°, 5° - 9°, 5° - 10°) e
pseudoincroci (5° - 3°) influenza attività vegetative un tempo negate. Inoltre
influenza la funzione gustativa, la capacità auditiva, l’equilibrio vestibolare
e l’acuità visiva. Il rapporto con la sensibilità gustativa deriva dalla
commistione tra il nervo linguale ramo del 5° e il 7°, 9° e 10°. L’influenza
sulle funzioni del 8° è mediata
dalla componente motrice del trigemino che innerva il muscolo tensore del
timpano, il muscolo del martello e il muscolo peristafilino esterno. Il
rapporto con le funzioni visive trova motivo nella presenza delle cellule
sensitive propriocettive dei muscoli del bulbo oculare nel ganglio di Gasser.
Eppure malgrado le conoscenze ormai acquisite sulle funzioni trigeminali, il
trigemino è considerato dagli anatomisti il più semplice dei nervi cranici
misti. La sensibilità esterocettiva del 5° è una via polisinaptica che implica
commistioni straordinarie: un esempio per tutti è la sostanza (formazione)
reticolare come parte integrante dei secondi neuroni nevrassiali (pontino e
bulbo gelatinoso). La proiezione a seguire è al nucleo ventrale postero mediale
del talamo e da qui al giro post-centrale 3, 1, 2 di Brodmann e all’area 5
parietale (verosimilmente zona associativa). Va ribadito invece il
comportamento monosinaptico della sensibilità propriocettiva e l’esistenza
inequivocabile di proiezioni trigemino-cerbellari. Alla luce della complessità
della via trigeminale abbiamo analizzato la possibilità di trattare l’algia
trigeminale non più seguendo la diagnostica e la terapia della divisione nelle
tre classiche branche, piuttosto utilizzando una terapia che segua una
diagnostica imprescindibilmente individuale. I pazienti reclutati dopo una
approfondita anamnesi sono valutati tramite la pressione sui punti paraungueali
delle dita delle mani e dei piedi. La terapia è attuata solo sui punti rilevati
algici alla pressione (punti Ashi). Spesso, in fase acuta, dalla sede di
infissione dell’ago, una volta tolto, fuoriesce qualche goccia di sangue. In ogni seduta si valutano i punti
algici paraungueali e si modifica l’infissione degli aghi in base alla risposta
soggettiva del paziente. Più il paziente migliora sintomatologicamente meno
punti sono algici e quindi meno aghi si inseriscono nella sede paraungueale.
Questo tipo di terapia antalgica individuale è accompagnata a quella di base in
accordo con la diagnosi in medicina tradizionale cinese valutata tramite
l’anamnesi, l’osservazione della lingua, la palpazione dei polsi e
l’osservazione del viso. La terapia di base è sempre in relazione alla diagnosi
energetica valutata. La terapia di base ha lo scopo di stabilizzare gli effetti
terapeutici della terapia antalgica. Interessante è rilevare come non siano mai
stati trattati in alcun paziente agopunti nel distretto cervico-facciale. Con
questa tecnica terapeutica si ottengono ottimi risultati anche sui pazienti
preventivamente trattati chirurgicamente per l’algia del 5° che non hanno dato
esito soddisfacente o che dopo qualche mese hanno presentato delle recidive con
grave ripresa della sintomatologia algica. Questa nuova tecnica deve essere
ancora applicata su larga scala sui pazienti affetti dal algia trigeminale
poiché è da considerarsi ancora in fase di sperimentazione, però dato gli
eccellenti risultati ottenuti sui primi casi (10 persone), ci obbliga rendere pubblica questa nuova
possibilità terapeutica con agopuntura. I buoni risultati nel tempo si sono
dimostrati duraturi e a tuttora dopo un anno e mezzo dalla fine dei primo
trattamento nessun paziente ha ancora incorso in recidive tali da dover essere
trattato nuovamente.
Parole chiave:
agopuntura, algia cranio facciale, dolore trigeminale, nevralgia del trigemino
SUMMARY: The
trigeminal nerve alone transmits every kind of
sensibility, while the rest of the body requires no less than three conduction
ways. Thus all sensibility fibers join in the trigeminal nerve, with the
possible exception of visceral sensibility. General
exteroceptive sensibility (thermal, tactile and dolorific, protopathic and
epicritic) is linked with the
trophic center in the T-neural cells of Gasser's ganglion, while proprioceptive
sensibility is linked to the mesencephalic trophic center (this nucleus is in
fact a ganglion inside the neuraxis). The mesencephalic trophic center is the
afferent way for a diastaltic
arch, the efferent way is the motor nucleus of the fifth cranialis nerve for
mandible closing reflex and bite
extent. As far as general sensibility is concerned the second neuron of the
pontine nucleus is the most important element of the tactile way, as is the gelatinous bulbo nucleus for the
dolorific way. These second neurons are not trasmission centres, but important
elaboration centres. In fact, they conduct messages not only from the 5th
cranialis nerve, but also from C1 - C2 - C3, the 7th, 9th and 10th cranialis nerves, as well as the descending cortical
fibers, which modulate the
messages for their elaboration. The interdependence relation between tactile
and dolorific ways is at the basis of the neuralgic crisis. Therefore, the trigeminal nerve is a complex
transport way that in a series of crossways (the 5th - 7th, 5th - 9th, 5th - 10th) and pseudocrossways (5th
- 3rd) influences vegetative activities, fact which was denied in the past. Moreover, the trigeminal nerve
influences gustative and auditive functions, vestibular balance and vision
acuity. The relation to the gustative
function derives from the association between the lingual nerve (5th cranialis nerve branch) with the 7th, 9th and 10th cranialis nerves. The trigeminal nerve influences
the 8th cranialis nerve function by its
motorial innervation of the tensor tympani muscle, the hammer muscle and the
peristaphyline externus muscle. The influence on the vision function is
explained by the presence, inside the Gasser's ganglion, of the proprioceptive sensibility cells of ocular bulbus
muscles. Yet, despite all that is known on trigeminal functions, the anatomists still consider the trigeminal
nerve the simplest among cranial mixed nerves. Trigeminal exteroceptive sensibility is an extraordinary polysynaptic way, an
example of which is the reticular formation as integration of the neuraxial
second neurons. Its projection goes to the nucleus ventralis postero medialis
thalami and from there to Brodmann's postcentral girus 3, 1, 2 and to the 5
parietal area (likely association area). On the contrary, the monosynaptic
behaviour of proprioceptive sensibility and the undeniable existence of
trigemino-cerebellar projections need to be emphasized. In the light of
trigeminal complexity, we analyse the treatment of trigeminal neuralgia not by
following the classical three branches, but rather by using an exclusively
individual therapy based on traditional Chinese medicine diagnosis. Patients
are selected by means of an in-depth
anamnesis and assessed by means of a pressure on the paraungual
cutaneous acupoints of hands and feet (Ashi extra-channel points). Only the
Ashi points are needled. During the acute phase some bleeding after the
extraction of needles is often observed. In each session we have to assess
paraungual Ashi points and if necessary change the number of acupoints in
relation to the patient's subjective response. The more the patient's symptoms
improve, the fewer Ashi points you find and the fewer needles you use in the
paraungual zone. This individual antalgic therapy is combined with pathogenetic
therapy in accordance with traditional Chinese medicine diagnosis based on
anamnesis, complexion, tongue observation and pulsological technique. The pathogenetic therapy aims at
stabilizing the therapeutical effects of the antalgic therapy. It is worth
pointing out that no patient was needled in the cranial or cervical zone. This
new technique is still experimental and needs further testing on a large number
of trigeminal neuralgia cases, but we feel the need to mention it because it
has given excellent results in all the cases we reported (10 individuals).
Follow up results are good and as late as 15 years after the treatment no
relapse has been observed in the patients.
Key words: acupuncture, cranio-facial pain, trigeminal pain, trigeminal neuralgia.
ALGIE CRANIO‑FACCIALI
Per
algia si intende una crisi dolorosa dovuta alla disfunzione di una via sensitiva,
legata a stimolazione errata. Nell'estremo cefalico il nervo che più interessa,
da questo punto di vista è il nervo trigemino. In medicina occidentale a
seconda del tipo di algia, si può osservare un diverso coinvolgimento di vari
nervi, con diversi quadri clinici:
nevralgia essenziale: è interessato solo il 5° nervo
cranico;
nevralgia sintomatica: è interessato prevalentemente il
5°;
nevralgia
atipica: sono coinvolti altri nervi con componente sensitiva, sporadicamente
anche il 5°;
nevralgia
sindromica: corrisponde alla sindrome della loggia cavernosa. Seno cavernoso:
seno venoso della dura madre, posto di lato dalla sella turcica, che accoglie i
nervi 3°, 4°, 5°, 6°, l'arteria carotide e l'ortosimpatico pericarotideo.
Obiettivamente il quadro clinico
della nevralgia comprende anche risposte motrici errate e fenomeni orto e parasimpatici associati;
pertanto, nella pratica clinica, la patologia algica non è mai pura. Il dolore
è il sintomo dominante della nevralgia; esso è rigorosamente limitato al
territorio del nervo interessato dalla sindrome. Va sottolineato che il nervo
interessato dalla nevralgia è del tutto privo di alterazioni istopatologiche a
differenza della neurite, caratterizzata da una degenerazione walleriana delle
fibre nervose.
Per comprendere le algie cranio‑facciali occorre rifarsi
alle vie seguite dalla sensibilità generale e alle complesse interrelazioni tra
i diversi nervi cranici.
SENSIBILITA'
GENERALE:
sensibilità somatica
(superficiale e profonda),
sensibilità somatica superficiale:
1) esterocettiva epicritica (tattile
epicritica)
2) esterocettiva protopatica (termica, dolorifica, tattile protopatica).
sensibilità somatica profonda:
1) propriocettiva cosciente;
2) propriocettiva incosciente.
b) sensibilità viscerale: interocettiva
Le vie nervose della sensibilità:
Vie spino-talamiche (lemnisco spinale):
Vie spino-bulbo-talamiche (lemnisco mediale):
sintomatologia epicritica
sintomatologia propriocettiva cosciente
Vie spino-cerebellari: sintomatologia propriocettiva incosciente
Le vie spino‑bulbo‑talamiche sono rappresentate dai fasci di Goll e di Burdach (gracile
e cuneato); le vie spino‑cerebellari sono rappresentate dai fasci di Flechsig e
di Gowers
I lemnischi:
spinale (vie spino‑talamiche),
mediale (vie spino‑bulbo‑talamiche),
laterale (via coclceare),
trigeminale (via sensitiva del 5°),® talamo (nucleo ventrale postero mediale),
gustativo.
I
nervi cranici: sono in numero di 12 paia e vengono
numerati dall'avanti all'indietro, in base alla loro origine apparente
dall'encefalo. Essi sono: 1°) ‑ olfattivo, 2°) ‑ ottico, 3°) ‑ oculomotore, 4°)
‑ trocleare, 5°)‑ trigemino, 6°) ‑ abducente, 7°) ‑ faciale, 8°) ‑ acustico, 9°) ‑ glosso‑faringeo, 10°)
- vago,
11°) ‑ accessorio, 12°) ‑
ipoglosso.
A loro volta i nervi cranici si suddividono in:
nervi cranici sensitivi puri: derivano da cellule bipolari; trasportano una sensibilità specifica,
essendo legati a organi di senso:
1° (sensibilità
viscerale),
2° (sensibilità somatica
esterocettiva),
8° (cocleare:
sensibilità somatica esterocettiva) (vestibolare:
sensibilità somatica propriocettiva),
nervi cranici motori somitici puri:
4° (trocleare)
6° (abducente)
12°(ipoglosso)
nervi cranici motori misti: accanto alla componente motrice
somitica o effettrice branchiale presentano una componente motrice viscerale
legata al parasimpatico:
3° (oculomotore)
11° (accessorio)
nervi cranici misti: il termine "misto" è da intendersi
in modo diversificato, in quanto diverse sono le componenti specifiche di
ciascun nervo; questi quattro nervi si distribuiscono agli archi branchiali per
cui la componente motrice é da intendersi come effettrice branchiale, data la
peculiarità della muscolatura cefalica; sono anche definiti, infatti, nervi cranici branchiali:
5° (trigemino): si distribuisce al 1° arco branchiale è misto semplice;
sensitivo somatico,
effettore branchiale,
veicola fibre viscerali che riceve per anastomosi da altri nervi cranici,
influenza la funzione uditiva,
influenza la sensibilità gustativa,
influenza la vista,
effettua riflessi somatici e viscerali. Attraverso
la carotide, viene arricchito dall'ortosimpatico pericarotideo. Il trigemino,
quindi, veicola anche vie para e ortosimpatiche, che però non hanno nuclei o
punti di arresto trofici nei gangli e nuclei propri dei trigemino.
7° (faciale): si distribuisce al 2° arco branchiale; è l'unico misto viscerale;
sensitivo viscerale e somatico,
effettore viscerale,
effettore branchiale.
9° (glossofaringeo): si distribuisce al 3° arco branchiale è misto a tutti gli effetti (somatici e viscerali);
sensitivo somatico,
sensitivo viscerale,
effettore branchiale,
effettore viscerale.
10° (vago): si distribuisce al 4° arco branchiale; è misto a tutti gli effetti (somatici e viscerali);
sensitivo somatico;
sensitivo viscerale;
effettore branchiale;
effettore viscerale.
IL TRIGEMINO
Le funzioni intrinseche proprie dei trigemino sono:
sensibilità somatica dell'estremo
cefalico
esterocettiva protopatica (termoalgesica e tattile protopatica)
termoalgesica: veicolata da fibre Ad2
-C; tattile protopatica: veicolata da fibre Ad1 e Ab
; corrisponde alle vie spino-talamiche
dei resto del soma.
esterocettiva
epicritica (termoalgesica discriminativa e tattile epicritica): termoalgesica epicritica: veicolata da
fibra Ad2, tattile
epicritica: veicolata da fibre Ad1
e Ab ; corrisponde
alle vie spino-bulbo-talamiche del resto del soma.
propriocettiva cosciente: veicolata da fibre corrisponde alle vie
spino-bulbo-talamiche del resto del soma.
propriocettiva incosciente: fascio trigemino-cerebellare
corrisponde alle vie spino-cerebellari del resto dei soma.
propriocettiva dei muscoli masticatori e del parodonto: di pertinenza unicamente trigeminale ( 1°
neurone a T mesencefalico)
Funzione effettrice branchiale:
per i muscoli masticatori
Funzione motoria sensoriale:
per il muscolo peristafilino esterno,
per il muscolo tensore del timpano,
per il muscolo del martello.
Tali
muscoli, contraendosi, variano la pressione nella tromba di Eustachio; questo
comporta una variazione dell’attività della catena degli ossicini con
conseguente intervento sulla funzione uditiva del nervo cocleare.
Funzioni accessorie del trigemino
Funzione neurovegetativa ortosimpatica:
interessa il nervo naso-ciliare, ramo terminale della branca oftalmica del
trigemino. La radice lunga ramo collaterale del nervo naso-ciliare, è
infatti costituita, oltre che da
fibre sensitive proprie, anche da fibre ortosimpatiche che provengono
dall'ortosimpatico pericarotideo. Queste fibre ortosimpatiche, che
costituiscono la radice simpatica
del ganglio ciliare, attraversano il ganglio ciliare assieme alle fibre sensitive
proprie della radice lunga. Entrambi i tipi di fibre non contraggono alcuna
sinapsi a livello del ganglio ciliare, limitandosi a transitarvi per poi fuoriuscire
attraverso i nervi ciliari brevi e raggiungere l'occhio; a tale livello le
fibre ortosimpatiche pervengono al muscolo dilatatore dello sfintere pupillare,
provvedendo alla midriasi e al trofismo corneale. Al ganglio ciliare giungono
anche fibre parasimpatiche del 3° nervo cranico (oculomotore); dette fibre
nascono dal nucleo viscero-effettore di Edinger-Westphal, decorrono nel ramo inferiore del nervo oculomotore e
raggiungono come radice breve, il ganglio ciliare. Quivi contraggono sinapsi
con le relative fibre post-gangliari che, portandosi all'occhio, provvedono
alla miosi pupillare. Dato che le fibre ortosimpatiche che vivono nei fasci trigeminali
possono venire coinvolte da disfunzioni
delle fibre trigeminali stesse, nella nevralgia trigeminale (crisi dolorosa da
"irritazione" del contingente sensitivo) può comparire una miosi paralitica
associata a cheratite da distrofia corneale, per la caduta della funzione
ortosimpatica midriatita veicolata dalla radice lunga del ganglio ciliare, sarà
cosi costante la miosi parasimpatica.
Funzioni neurovegetative parasimpatiche:
Il ramo lacrimale della branca
oftalmica trigeminale ha un effettivo rapporto con il ganglio sfeno-palatino
(annesso al 7° nervo cranico), la cui funzione post-gangliare è la secrezione
lacrimale. Pertanto, in corso di nevralgia trigeminale la secrezione lacrimale
potrà essere carente o eccessiva.
Il ramo nasale della branca
mascellare ha un effettivo rapporto con il ganglio sfeno-palatino; ha come
funzione terminale quella di stimolare la secrezione nasale e palatina, che
potrà quindi essere eccessiva o carente in corso di crisi nevralgica della branca mascellare.
Il nervo linguale, ramo della
branca mandibolare, contiene anche le fibre pregangliari parasimpatiche del 7°
nervo cranico, recategli attraverso la corda dei timpano, dirette ai gangli
sottolinguale e sottomandibolare.
Il nervo buccinatore, della branca
mandibolare accoglie anche fibre postgangliari parasimpatiche originate dal
ganglio otico dell'Arnold; dette fibre sono destinate all'innervazione
eccitosecretrice delle ghiandole geniene e labiali.
Il nervo auricolo-temporale, della
branca mandibolare, contiene anche le fibre postgangliari parasimpatiche
originate dal ganglio otico dell'Arnold del 9° nervo cranico, destinate
all'innervazione eccitosecretrice della ghiandola parotide.
Funzione correlata alla sensibilità
gustativa
Il
nervo linguale, della branca mandibolare, riceve fibre sensitive del gusto dal
ganglio genicolato del 7° nervo cranico, recategli dalla corda timpano; queste
fibre sono destinate all'innervazione dei calici gustativi dei 2/3 anteriori
della lingua; al terzo posteriore della lingua provvede il 9° nervo cranico;
alla radice della lingua provvede il 10° nervo cranico. Tutte queste fibre
fanno poi capo al nucleo del fascicolo solitario nelle sue varie porzioni.
Funzioni riflesse mono e plurisinaptiche somatiche e viscerali:
Il
trigemino crea archi diastaltici con tutti
i nervi cranici, con le vie della sensibilità e motilità generali. Un riflesso
che faccia capo al trigemino può
così avere vastissime ripercussioni. Tali riflessi somatici e viscerali a vari
livelli complicano la nevralgia. Dal nucleo mesencefalico discende un arco
diastaltico monosinaptico responsabile di mioclonie dei muscoli masticatori.
Per arrivare ad una valida terapia occorre individuare i livelli di azione
possibili. La componente sensitiva dei trigemino,
rappresentata in tutte e tre le branche trigeminali, ha il suo centro trofico nel ganglio di Gasser (1° neurone);
quivi, le cellule pseudounipolari a T ricevono gli stimoli periferici tramite
il neurite periferico e lo convogliano al nevrasse tramite il neurite
centripeto. Si ha perfetta somatotopia: le fibre nervose e le cellule sono
collocate in modo da rispettare la proiezione periferica, e ciò consente di
intervenire chirurgicamente su zone mirate del ganglio di Gasser. Le afferenze
oftalmiche, mascellari, mandibolari, convergono nella radice sensitiva
retrogasseriana, la quale mantiene la somatotopia. La radice sensitiva si porta
poi al nevrasse penetrandovi a livello della parte ventrolaterale del ponte;
questa radice trasporta in modo rigorosamente ordinato, tutti i tipi di
sensibilità già enunciati; si ha una esatta distribuzione di essi nel nevrasse.
Nel nevrasse vi sono due diverse vie di sfioccamento della componente sensitiva:
la radice discendente che perviene al bulbo e alle parti più alte del midollo
(nucleo bulbo-spinale); quest'ultimo si divide in una componente craniale,
intermedia, caudale. Il settore caudale del nucleo bulbo-spinale è la sede
delle vie nocicettive termoalgesiche, in specie protopatiche; la componente
intermedia e quella craniale ricevono invece fibre tattili sia epicritiche che
protopatiche, e poche fibre algogene epicritiche. L'afferenza fondamentale
della via tattile epicritica e propriocettiva cosciente è però data dalla radice
ascendente, che si porta al nucleo pontino. Il nucleo mesencefalico è un 1°
neurone a T e accoglie la sensibilità propriocettiva dei muscoli masticatori e
degli organi dentari. Il nucleo motore del trigemino si trova a livello mesencefalico,
vicino all'omologo sensitivo. Le afferenze algogene che giungono al nucleo
gelatinoso (o bulbo-spinale) sono accompagnate da afferenze tattili che
scendono dal ponte; queste ultime hanno un effetto inibitore sulle afferenze
dolorifiche (convergenze tattili-dolorifiche) fenomeno della griglia secondo
Melzack e Wall. La via tattile superato il lemnisco trigeminale si porta al
talamo, da dove prosegue per la corteccia. Sia dal talamo sia dalla corteccia
originano vie inibitrici per le afferenze dolorifiche (cortico-bulbare, cortico-reticolo-bulbare).
IPOTESI
PATOGENETICA DELLA ALGIA CRANIO FACCIALE
Nella crisi nevralgica verrebbe
meno il controllo inibitorio tattile e corticale, da cause organiche o
disfunzionali; il nucleo gelatinoso diverrebbe così "epilettogeno" reagendo
a stimoli algici minimi o a uno sfioramento tattile periferico, con una crisi
algica sostenuta dall'ipersincronismo dei neuroni. Farmaci anticonvulsivanti
hanno perciò un effetto positivo sulla patogenesi. Inoltre, una sorgente
termica a 80°C lede le fibre algogene in modo selettivo, risparmiando le fibre
tattili (sono molto più mielinizzate): questa terapia prende il nome di
rizotomia retrogasseriana tramite diatermocoaguiazione.
Secondo la medicina tradizionale cinese questa affezione è
paragonata a un lampo o a una tempesta nella testa. Il divampare del fuoco e
l’agitarsi del vento sono le principali cause patogenetica della crisi
algica durante l’attacco
trigeminale poiché inducono un ostruzione alla libera circolazione del qi e del
xue nei canali coinvolti, in questa affezione il nervo trigemino è il bersaglio
di questi due elementi patogeni. Il vento e il fuoco possono accompagnare nella
loro salita il catarro causando segni di maggiore ostruzione dei canali interessati.
Questo quadro patogenetico può essere indotto da una vero eccesso di calore-fuoco e vento che causa i segni clinici della sindrome da pienezza, oppure
il fuoco e il vento possono salire per la liberazione dello yang a causa del
vuoto dello yin degli organi interni specie rene, cuore, fegato e polmone. Il
divampare del fuoco e l’agitarsi del vento causano la crisi epilettogena a livello
del capo che scaricherà gli stimoli algici lungo il decorso di uno o più rami
del trigemino. I due quadri nel tempo possono evolvere uno nell’altro.
Clinicamente il due quadri clinici sono caratterizzati per
il tipo pienezza (shi) da crisi algica
severa accompagnata da viso rosso, da irritabilità, da xerostomia, da stipsi,
da lingua con induito giallo e grasso e polso scorrevole (hua), rapido (shuo) e a
volte superficiale (fu). Per il tipo
vuoto (xu) da crisi algica accompagnata
da insonnia, da arrossamenti allo zigomo o al naso, da desiderio di bere ma non
beve, da lingua rossa con induito scarso o assente e polso fine (xi) e rapido (shuo) o fine e a corda (xuan).
MATERIALI E METODI
Sono stati reclutati 10 pazienti refrattari al trattamento
con carbamazepina, che presentavano dolore continuo con crisi subentranti di
scariche di algia intensissima che impediva le normali attività quotidiane. E’
stato applicato un trattamento con agopuntura sia sintomatico (cima) che
patogenetico di base (radice). Con il nuovo trattamento, da considerarsi un
sintomatico, abbiamo fermato i
foci epilettogeni all’interno
della testa, quindi non abbiamo seguito la terapia suddividendola nelle tre
classiche branche del nervo trigemino. Questo trattamento si basa sulla
percezione soggettiva del dolore nelle sedi paraungueali delle dita della mano
e dei piedi tramite la pressione, questi punti sono da considerarsi Ashi-point. Spesso, in fase acuta, dalla
sede di infissione dell’ago, una volta tolto, fuoriesce qualche goccia di sangue. La ricerca
del punto doloroso alla pressione è l’aspetto più importante per rendere la
massima individualità soggettiva alla terapia, in ogni seduta si valutano i
punti algici paraungueali e si modifica l’infissione degli aghi in base alla
risposta soggettiva del paziente. Più il paziente migliora sintomatologicamente
meno punti sono algici e quindi meno aghi si inseriscono nella sede
paraungueale. Eventualmente si possono aggiungere i punti auricolari Forehead,
Mandible, Maxilla e Sympathetic o altri se algici alla pressione. Questo tipo
di terapia antalgica individuale è accompagnata a quella di base in accordo con
la diagnosi in medicina tradizionale cinese valutata tramite l’anamnesi,
l’osservazione della lingua, la palpazione dei polsi e l’osservazione del viso.
Il trattamento eziopatogenetico di base è valutato seguendo le due sindromi
differenziali tipo pienezza (shi) e tipo vuoto (xu). Per la pienezza (shi)
utilizzare i punti Fenglong (ST 40)
eliminano il catarro e il calore, Neiting
(ST 44) e Zulinqi (GB 41) eliminano
il vento e il fuoco; tutti i punti sono trattati in dispersione. Per il vuoto (xu) utilizzare i punti Taixi (KI 3) e Taichong (LR 3) per tonificare lo yin e pacificare lo yang; tutti i
punti sono trattati in tonificazione. I pazienti erano trattati
bisettimanalmente per un periodo di due mesi.
RISULTATI
Tutti i 10 pazienti trattati hanno ottenuto un ottimo
miglioramento sintomatologico
sull’algia e sullo stato psichico. Con il trascorrere delle sedute la
sintomatologia era sempre in costante miglioramento. Anche in un paziente che
presentava una anestesia dolorosa dopo alcuni mesi dall’intervento di neurochirurgia
per il dolore trigeminale.
DISCUSSIONE
La mentalità che ci spinge a sostituire il termine di “algia
cranio facciale” a quello di
“nevralgia del trigemino” è insito nella differenza non sempre comprensibile a
istinto che esiste fra il termine “dolore” e “ algia”. Il dolore è una qualità
della sensibilità generale del corpo e non è una realtà patologica. L’algia è
la crisi di dolore parossistica ed è quindi patologica. Infatti la percezione
del dolore e la descrizione del dolore sono realtà del tutto soggettive e a
volte indipendenti dalla realtà. E’ palese che tale soggettività fa si che la
componente individuale di interpretazione del dolore possa essere equivocata
per algia. Infatti il volto (visus) gestisce una funzione relazionale con l’ambiente
esterno e la sintomatologia legata alla via trigeminale risentono di influenze
in ascesa dal midollo, in discesa dalla corteccia, da aree primarie associative,
in lateralità da centri vegetativi in maniera così rilevante da annullare il
discorso sulla trasmissione dello stimolo già a livello dei II neuroni
nevrassiali. E’ acquisizione comune che il nucleo pontino e bulbo-gelatinoso
siano già grandi centri di integrazione capaci di riflessi autonomi; così come
è noto il controllo reciproco in atto fra via tattile (lemnisco trigeminale) e
via nocicettiva. L’evidenza che la formazione reticolare (cuore della via
vegetativa), padrone del ritmo sonno-veglia) sia parte integrante dei nuclei
trigeminali conduce i connotati della crisi algica alla più esasperata
individualità. Questo non si esaurisce nel dolore parossistico, ma accoglie nel
suo ventaglio segni vegetativi mai ammessi, parestesie inspiegabili e risentimenti
del nucleo masticatorio e quindi motorio del 5° nervo cranico. Se vogliamo
tentare un discorso eziologico dell’algia cranio facciale siamo obbligati a
fermarci a quanto ci riferisce il tavolo autoptico e la sala operatoria
(focolai di micro-osteite, modeste deviazioni dei tragitti vascolari,
compressione del ganglio di Gasser o delle sue radici ...), ma quel che se ne
coglie non persuade perché situazioni molto più gravi in altri pazienti non
portano all’algia cranio facciale. Questo traduce l’episodio parossistico in un
fatto strettamente soggettivo ed individuale che può trovare motivo solo in un
profondo squilibrio della realtà psico-fisica del paziente. Questi per lo più è
un depresso o un ansioso e si sente sempre incompreso dall’ambiente che lo
circonda. Il suo stato di distress condiziona il sistema neurovegetativo, il sistema
endocrino e il sistema immunitario. Sono questi i tre livelli fondamentali
dell’omeostasi organismica. Alcuni potrebbero essere tentati di interpretare
l’algia cranio facciale come un disordine
del comportamento e del carattere. Questo nulla toglie alla gravità del dolore
ma lo porta su quel livello di soggettività dove il medico può solo intuire,
non conoscere. Indispensabile al successo terapeutico è in primis un buon rapporto medico paziente. La scelta dei punti
paraungueali nasce dalla sintesi di una osservazione ventennale di testi e
trattati di medicina tradizionale cinese e di testi che commentano i canoni
taoisti. Per esempio nel Chong lou yu yao (Chiave di giada della
grande paogoda) scritto da Zheng Meijian
nel 1838 si legge una formula terapeutica che utilizza i punti jing-pozzo per
dissipare il calore nella testa e nelle sue cavità (laringe, faringe, cavità
orale) e contemporaneamente stimolare il cervello e aprire gli orifizi
eliminando l’ostruzione alla circolazione del qi e del sangue causata dal catarro abbondate. La punta delle mani e dei piedi sono le
sedi di maggiore potenzialità energetica dell’organismo, tramite l’esterno si
cura l’interno, e sfruttando queste sedi si riesce a riequilibrare efficacemente
lo yin e lo yang dell’organismo. La terapia di base è sempre in relazione alla
diagnosi energetica valutata. La terapia di base ha lo scopo di stabilizzare
gli effetti terapeutici della terapia antalgica. Interessante è rilevare come
non siano mai stati trattati in alcun paziente agopunti nel distretto cervico-facciale. Con questa tecnica terapeutica si ottengono ottimi risultati
anche sui pazienti preventivamente trattati chirurgicamente per l’algia del 5°
che non hanno dato esito soddisfacente o che dopo qualche mese hanno presentato
delle recidive con grave ripresa della sintomatologia algica. Questa nuova
tecnica deve essere ancora applicata su larga scala sui pazienti affetti dal
algia trigeminale poiché è da considerarsi ancora in fase di sperimentazione,
però dato gli eccellenti risultati ottenuti sui primi casi (10 persone), ci
obbliga rendere pubblica questa nuova possibilità terapeutica con agopuntura. I
buoni risultati nel tempo si sono dimostrati duraturi e a tuttora dopo un anno
e mezzo dalla fine dei primo trattamento nessun paziente ha ancora incorso in
recidive tali da dover essere trattato nuovamente. Fino a ora gli agopuntori commentano che l’algia cranio facciale
(nevralgia del trigemino) è una affezione particolarmente ostinata.
L’agopuntura ha un controllo efficace sul dolore ma difficoltà a curarla completamente
e sono necessari molti cicli di terapia. Alla luce di queste nuove esperienze
possiamo asserire che questa grave affezione può essere controllata molto
efficacemente e in breve tempo con questa nuova tecnica.
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Indirizzo per
chiarimenti
Dott. Gilberto
Gori
E-mail:
sif9360@iperbole.bologna.it
[*]
RINGRAZIAMENTI
Questo lavoro
nasce dal tentativo di integrazione della medicina occidentale con la medicina
orientale. Infatti sia nella Università di Bologna sia nella Università di
Medicina Tradizionale Cinese di Pechino da oltre dieci anni si svolgono intensi
sforzi di collaborazione e di studio allo scopo di far nascere la medicina del
terzo millennio, cogliendo ciò che vi è di meglio in entrambe. La scelta della
medicina tradizionale cinese è stata colta alla luce della sue peculiari
caratteristiche essendo una medicina naturale, non invasiva e poco costosa. Un
particolare ringraziamento è rivolto al professor Thomas Wu Daoling e al
professor Li Xiaoming dell’Università di Pechino perchè senza la loro amorevole
collaborazione non si sarebbe mai raggiunto tale traguardo.
[†]
Istituto di Patologia Speciale
Odontostomatologica - Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche
Università
degli Studi di Bologna via S Vitale 59, 40100 Bologna - Italy