Ambulatorio di Agopuntura e Moxa Azienda Unità Locale Sanitaria 04 L'Aquila Associazione Medica per lo Studio dell'Agopuntura. L'Aquila e Roma Scuola Italo-Cinese di Agopuntura Sede di Roma So-Wen Milano   La nebbia come fattore perverso umidità (shi), nelle infezioni rinosinusitiche (biyuan) recidivanti dei mesi invernali   Carlo Di Stanislao

"Non puoi impunemente prendermi per il naso..."

E. Rostand, Cyrano de Bergerac, 1897.

“La loro è una storica diffidenza…”

C. Alvaro, Calabria.

Riassunto: La nebbia è una condizione climatica connessa con l’umidità, in grado di causare, in soggetti predisposti, rinosinusiti croniche che meritano inquadramenti e trattamenti (agopunturistici, farmacoterapici e dietetici) affatto particolari.

Parole chiave: rinite, rinosinusite, nebbia, umidità.

Summary; The fog might be considerd ecual to devil humidity for Traditional Chinese Medicine. A correct diagnosis allow adeguate therapies with acupuncture, dietary and herbal presciptions.

Key words: rinithis, humidity, fog.

Dolorosamente manifeste o insidiosamente silenti, le flogosi della mucosa rinosinusale si fanno particolarmente insistenti nei mesi invernali, in concomitanza con infezioni virali o miste rinofaringee (1). Dati gli stretti rapporti esistenti fra fosse nasali e seni paranasali, ogni rinite va giudicata come una vera rinosinusite, poiché ogni processo flogistico del naso, per contiguità anatomica, finisce per coinvolgere le mucose delle cavità pneumatiche paranasali (1-2).  Il continuo passaggio attraverso la mucosa nasale di "boli aerei" in entrata ed in uscita e la relativa linearità delle traiettorie di clearance, fanno in modo che le mucose del naso e dei seni paranasali siano esposti agli stessi agenti morbosi ed in misura in sostanza identica (1,3).

Attualmente si definisce "flogosi fisiologica" quella particolare situazione in cui le potenzialità difensive della mucosa nasale (cellule di Langherans, neutrofili, eosinofili, linfociti T e B) ed i mediatori della flogosi (istamina, prostaglandine, sottofrazioni del complemento, neuropetidi e citochine) riescono a contenere gli insulti biotici o allergenici dell'aria inspirata (4-6).

Nei seni paranasali tutto avviene in modo più rallentato rispetto alle fosse nasali e dipende, in larga misura, dalla fluidità del muco (1,3-5).

Nel caso di muco fluido, le secrezioni contengono adeguate concentrazioni d’IgA, gli inquinanti solubili sono assorbiti dalla mucosa, le sostanze potenzialmente dannose (virus, batteri ed allergeni) rimosse dalla clearance mucocilare, le difese dell'ospite (umorali e cellulari) sconfiggono l'infezione. In questo modo l'ostio resta pervio e si torna, in 3-12 settimane,  ad una strutturazione mucosale perfettamente normale (6).

Ma se i catarri divengono densi e vischiosi (1-6) si realizzano, in successione, una serie d’eventi sfavorevoli:

·        vi è uno spostamento del pH

·        il metabolismo di mucosa si altera

·        le ciglia vibratili e l'epitelio sono danneggiati

·        le variazioni dell'ambiente dell'ospite favoriscono la crescita microrganica

·        le secrezioni ristagnanti causano infiammazione tessutale

·        si ha una sovrainfezione batterica e/o micotica

·        l'edema mucosale ed i secreti densi causano blocco e chiusura dell'ostio

·        la congestione impedisce il flusso aereo ed il drenaggio.

Pertanto, le condizioni in grado di influire sulla fluidità dei secreti, possono favorire lo sviluppo di fatti rinosinusitici perduranti più di tre mesi, che, a loro volta, causano danni mucosali  spesso irreversibili (2,6).

Oltre a cause endogene locali (anatomiche) e generali (dismetaboliche, disendocrine, disormoniche, ecc.), sono molto importanti alcune influenze climatiche (1,3,5).

Più del freddo sembra assumere gran valore favorente l'umidità, soprattutto l'ambiente nebbioso (1,7). L'aerosol biologico respirato, in presenza di nebbia, si arricchisce, infatti, di batteri, lieviti e micofiti, che più facilmente contaminano le fosse nasali ed i seni paranasali. Inoltre l'acidità della nebbia (pH compreso fra 2.60 e 7.03) favorisce l'inclusione nell'aria respirata di vari microinquinanti (ammonio, solfato e nitrati), con immaginabili fenomeni irritativi (7).

In effetti, esaminando l'intero numero di espisodi acuti virali venuti alla nostra osservazione nel corso del 1998 (totale di 97 casi), abbiamo notato che i pazienti provenienti da ambienti nebbiosi (area aquilana del lago di Campotosto), avevano una risoluzione più lenta e difficile, a parità di terapia, rispetto al totale della popolazione esaminata (media di 3.5 settimane contro di 1.5).

Inoltre, nel 48% dei casi, i pazienti sottesi ad ambiente umido-nebbioso, presentavano, in fase acuta, muco denso, chiusura dell'ostio sinusale e svìluppo di flora batterica mista Gram+ e Gram-.

Infine, mentre nei pazienti provenienti da ambienti asciutti i sintomi (secreto, febbre, desiderio di bere, ecc.), la lingua (patina) ed il polso (velocità e percezione sfigmica) indicava o Vento e Freddo o Vento e Calore, in oltre i 2/3 di quelli sottesi ad ambiente nebbioso vi erano segni evidenti d’accumulo d’umidità (secreti densi e vischiosi, sensazione di testa pesante con algie cefalico-facciali di tipo espansivo, polso scivoloso, lingua con induito abbondante e vischioso).

Pertanto, nell'anamnesi dei pazienti con episodi rinosinusitici acuti (da 1 a 12 settimane) o cronici (più di tre mesi), è opportuno considerare il luogo di soggiorno ed il microclima a cui sono sottoposti. Questo anche per una più corretta scelta terapeutica (agopuntura, farmacacoterapia, dietetica) (9-12).

Paradigmatico ci sembra il caso di una donna di 28 anni (A.M.), dipendente della Polizia di Stato, nubile, nata a L'Aquila città (clima montano ed asciutto) e trasferitasi (per ragioni di lavoro) in provincia di Sondrio (clima umido e nebbioso) da tre anni.

La paziente, fra i 15 ed i 18 anni, si era sottoposta ad Immunoterapia Specifica con estratti ritardo titolati in unità "noon", per ipersensibilità agli acari della polvere. I sintomi congestivi oculorinofaringei erano migliorati ed il livello d’IgE totali e specifiche avevano mostrato una significata e progressiva riduzione.

Dal Novembre 1996, presentava episodi recidivanti  ed invernali-primaverili (durata da 2 a 8 settimane) di rinorrea anteriore e posteriore, densa e vischiosa, con cefalea, sensazione di algie dentarie e di "dente lungo" e cacosmia. Una visita ORL ed una radiografia del cranio avevano fatto porre diagnosi di rinosinusite (Gennaio 1998), con interessamento frontale, etmoidale e mascellare. Inutili si erano dimostrati i vaccini orali con lisati batterici. I singoli episodi erano stati trattati con mucolitici (carbossimetilcisteina), antinfiammatori non steroidei (nimesulide, ketoprofene), antistaminici (cetirizina) ed antibiotici (rokitamicina, spiromicina). Il tampone faringeo era risultato sempre negativo ed il TAS sempre inferiore ai 250 U/100ml, con normalità per gli anticorpi antipolisaccaridici del capsomero dello Streptococco beta-emolitico di gruppo A. Poco prima della nostra visita, aveva anche eseguito sottopopolazioni linfocitarie, dosaggio delle IgG, IgA, IgM, IgE e delle IgA salivari. Tutti i valori erano normali. I prick test per pneumoallergeni (compresi gli allergeni invernali quali Mercuriales, Betulacee e Cupressacee) e la rinostimolazione specifica (Acari maggiori) con rinomanometria anteriore, avevano dato esito negativo.

Dal Gennaio 1999 al Marzo dello stesso anno (data della nostra visita e dell'inizio del trattamento) aveva avuto 4 episodi rinosinusitici necessitanti di terapia aerosolica e sistemica, nonostante avesse praticato in modo corretto vaccinazione antinfluenzale ed assunto, per 3 mesi, lisati batterici come vaccini orali per contatto.

L'esame obiettivo mostrava segni d’aggressione da Vento-Calore-Umidità (rinorrea densa e cremosa, a tratti puruloide, occhi congestionati, aree frontali e mascellari tumide, dolore frontale espansivo, retrobocca iperemico, sete, polso rapido e scivoloso, urine cariche e d’odore ammoniacale, lingua con patina sottile ed adesa e di colore grigio, soprattutto nel terzo anteriore).

Un primo trattamento (sedute bisettimanali di trenta minuti) sui punti LI20 (yingxiang), BL3 (meichong), LI4 (hegu), BL13 (feishu), SP6 (sanyinjiao) e con cp. da 500 mg d’ebushicao (Centipeta minima herba) (2 cp. x 3 volte al dì a stomaco piano), non aveva determinato alcun miglioramento subbiettivo ed obiettivo (durante 2 settimane). La paziente alleviava i sintomi acuti con nimesulide per os (200 mg/die)  e fluticasone proponiato come spray nasale, bis in die.

Interrogata con maggiore accuratezza, abbiamo potuto notare che ella  metteva in stretta relazione l'esordio della rinosinusite con il suo trasferimento in un ambiente molto umido e notevolmente nebbioso.

Abbiamo in primo luogo eseguito esame microbiologico del secreto nasale che, su Agar-sangue e poi su Sabouread, ha determinato uno sviluppo espressivo di colonie d’Aspergillus fumigatus.

Abbiamo inoltre valutato maggiormente (in senso energetico), la componente "umidità" (shi).

La nuova opzione terapeutica è stata pertanto:

- Fluconazolo 200 mg/in due dosi refratte, 30 minuti prima dei pasti.

- Centipeta minima herba 2 g/die in cp. da 500 mg (prodotto Lao Dan srl) + Pinellia ternata rhizoma trattato al calore (fabanxia) 5 g in decotto e pericarpium Citri reticulatae viridae (chenpi) 5 g nella stessa decozione, in due somministrazioni, una dopo colazione ed una dopo cena (8-9) (vedi Tab.3).

- Agopuntura (10-11): sui punti GV26 (shigou), TE6 (zhigou), CV12 (zhongwan), St40 (fenglong) (vedi Tabb 1 e 2).

Shigou è attivo sugli "scoli nasali" con edema della mucosa ed inoltre tratta i dolori ed i gonfiori dentari e del viso. Zhigou riduce il calore e l'umidità di pelle e mucose. Zhongwan attiva il TR-medio, la funzione di "trasporto/trasformazione della Milza" e combatte gli edemi ed i tan. Infine fengolong oltre a trattare i "catarri", come Luo-Longitudinale (bieluo), comanda la testa ed i suoi orifizi (10-11).

Dopo due ulteriori settimane di terapia (con un totale d’altre 3 sedute d’agopuntura) la forma rinosinusitica (anche con controllo rinoscopico) è completamente regredita e l'esame colturale ha dato esito negativo (anche su Nickerson).

A differenza, inoltre, di quanto accaduto nel '97 e nel '98,  superata, la fase acuta, non residuavano né rinorrea posteriore con cacosmia, né faringodinia.

Un accurato esame ORL eseguito a fine Settembre 1999 (dopo circa 15 settimane dalla fine della terapia), ha evidenziato completa normalità del trasporto muco-ciliare (particelle di carbone e saccarina), del rinocitogramma, della rinomanometria anteriore attiva e della rinomanometria acustica.

Abbiamo consigliato, per la prevenzione, una dieta povera d’alimenti umidificanti (latte, latticini, fritti, sughi o condimenti grassi, carni grasse), ricca di sostanze amare e principalmente d’alimenti in grado di ridurre l'umidità (radicchio, verdure amare, carne di manzo, castagne, riso, farro  e cereali in genere, mele, carrube, ecc.) (12). Inoltre, a partire dal mese di settembre, la preparazione Yu Ping Feng San in polvere (preparato Lao Dan srl), 3 g/die, in due somministrazioni refratte ed a stomaco pieno (vedi Tabb. 3 e 4).

Si è registrato un solo episodio di raffreddore comune, della durata di cinque giorni, nel dicembre 1999. Un ulteriore visita ORL, seguita da rinofonometria, ha mostrato normalità della mucosa nasale ed assenza di rinolalia (febbraio 2.000). Una nuova radiografia dei seni paranasali ( anch'essa del febbraio 2.000), ha evidenziato solo lieve velatura dei seni frontali, con normalità di quelli mascellari ed etmoidali.

Conclusioni

La nebbia ambientale determina, in soggetti predisposti, fenomeni rinosinusitici ad andamento cronico, spesso ad insorgenza virale e con secondarie complicazioni batteriche e/o micotiche. In Medicina Tradizionale Cinese occorre, in questi casi, trattare non tanto il Vento-Freddo-Calore, ma principalmente l'Umidità, che spesso genera "catarri".

Alcuni punti d’agopuntura (Tabb 1-2), rimedi e formule erboristiche classiche (Tabb 3-4) ed un’adeguata alimentazione, forniscono le basi per efficaci strategie terapeutico-preventive. In caso di sovrainfezioni, naturalmente, è consigliabile abbinare una mirata terapia farmacologica.

Bibliografia

1. Passali D., Belussi L.: Le infezioni rinosinusitiche recidivanti nei mesi invernali, Aria, Ambiente & Salute, 1998, 4:17-20.
2. Eccels R.: Rhinitis asa mechanism of respiratory defence, Review, Eur. Arch. Otorhinolaryngol., 1995, Suppl. 2: 7-11.
3. Kennedy D.H., Pasali D. et al.: Sinus Diseases, Health Comunication, New York, 1994, pp 1-48
4. Antonelli A., Tomenzoli D.: Rinite e sinusite: debbono essere ancora considerate entità patologiche separabili ?, in Passali D.: L'infiammazione in ORL alle soglie del 2000, Ed. Scientific Press, Firenze, 1995.
5. Passali D.: Lezioni di Clinica ORL, I.G.R., Roma, 1992, vol I, pp 53-60.
6. Passali D., Lauriello M.: Le sinusiti, Aggiornamento del Medico, 1990, 14: 588-600.
7. Mandrioli P.: La nebbia: una sorgente secondaria di microrganismi,  Aria, Ambiente & Salute, 1998, 4:12-14.
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9. Giullaume G., Mach-Chieu: Pharmacopée et Medicine Traditionnelle Chinoise, Ed. Presence, Paris, 1990, pp 170-171.
10. Cygler B.: La tete e le cou, Ed. Guy Trèdaniel, Paris, 1988, pp 60-75.
11. Marcelli S.: L'agopuntura in tasca, Ed. Ipsa, Palermo, 1995. 
12. Bologna M., Di Stanislao C., Corradin M., Giovanardi C.M., Mazzanti U.: Dietetica medica scientifica e tradizionale, Ed. CEA, Milano, 1999,  parte II, cap. 2.

Ringraziamenti:

• Dott.ssa Maria Lauriello, Ricercatore, Dipartimento di Medicina Sperimentale, Cattedra di Clinica ORL, Università de L’Aquila

• Prof. Giovanni Bologna, Primario Divisione Dermatologica e Centro Allergologico AUSL 04 L'Aquila. Titolare dell’insegnamento di Semeiotica Allergologica, Università de L'Aquila.

• Dott. Roberto Gatto, presidende AFAC, segretario SIA, direttore didattico So-Wen.