Termoterapia con raggi infrarossi e moxa
in corso di malattia e fenomeno di Raynaud

 

Carlo Di Stanislao e Giovanni Flati

 

“La fantasia [...] è la figlia diletta della libertà”

Leo Longanesi

 

Riassunto: Il calore può risultare di grande utilità nelle manifestazioni raynaudiane ed essere erogato in molti modi differente. L’impiego di infrarossi ambulatoriali  e moxa (a gestione domesrica), migliora le manifestazioni cliniche ma, a differenza di studi condotti con agopuntura, non i quadri capillaroscopici. Presumibilmente, pertanto, la stimolazioni con aghi e la termoterapia diretta e riflessa attivano meccanismi differenti di controllo del tono e del flusso vascolare.

Parole chiave: Raynaud, termoterapia, infrarossi, moxa.

 

Summary: The heat can turn out of great usefullness in the raynaudiane manifestations and be distributed in many ways different. The employment of infrared and moxa (to domestic management), improves the clinical manifestations but, with the exception of studies the lead with acupuncture, not capillaroscopics pictures. Presumablly, therefore, the stimulations with needles and the direct and reflected thermotherapy activate different mechanisms of control of the tone and the vascular flow.

Key words: Raynaud, thermotherapy, infrared, moxa

La malattia ed il fenomeno descritto da Mauriche Raynaud nel 1862 e che porta il suo nome[*], si deve ad uno spasmo delle arteriole, di solito a livello delle dita e occasionalmente di altre regioni con circolo terminale (p. es., naso, lingua), con pallore o cianosi intermittente[1]. La malattia di Raynaud, comune soprattutto nelle giovani donne (60-90% dei casi riportati), è idiopatica. Il fenomeno di Raynaud è secondario ad altre condizioni, quali patologie del connettivo (sclerodermia, AR, LES), arteriopatie ostruttive (arteriosclerosi obliterante, tromboangioite obliterante, sindrome dell’outlet toracico), lesioni neurologiche, intossicazione da farmaci (ergotamina, metisergide), disproteinemie, mixedema, ipertensione polmonare primitiva e traumi. Nonostante la patogenesi della malattia di Raynaud resti incerta, ricerche sul metabolismo delle prostaglandine, sul microcircolo e sul ruolo delle cellule endoteliali stanno dando risultati promettenti[2]. Il fenomeno di Raynaud si associa con la cefalea emicranica, l’angina variante e l’ipertensione polmonare; ciò suggerisce che queste patologie possono avere in comune un meccanismo di vasospasmo[3].  Nella malattia di Raynaud, la soglia per la risposta vasospastica si abbassa per il contatto con il freddo o per qualunque fattore in grado di attivare il sistema simpatico o liberare catecolamine (p. es., l’emozione). I vasi sono istologicamente normali all’inizio della malattia, mentre in stadi avanzati si possono avere ispessimento dell’intima e trombosi a carico delle piccole arterie. L’esposizione al freddo e gli stress emotivi provocano pallore o cianosi intermittenti delle dita. Le variazioni di colore possono essere trifasiche (pallore, cianosi, rossore-iperemia reattiva) o bifasiche (cianosi, rossore). Non si verificano al di sopra delle articolazioni metacarpofalangee e raramente coinvolgono il pollice. Il dolore è poco comune durante l’attacco, mentre sono frequenti le parestesie. Il vasospasmo delle arterie e delle arteriole digitali può persistere per minuti o per ore, ma raramente è grave abbastanza da causare una rilevante perdita tissutale. Riscaldando le mani, si ripristina il normale colorito cutaneo e la sensibilità. La malattia di Raynaud si differenzia dal fenomeno di Raynaud perché è bilaterale e non ha una causa sottostante. Nella malattia di Raynaud, le modificazioni trofiche della cute e la gangrena sono assenti o interessano zone circoscritte e i sintomi non peggiorano nonostante persistano per molti anni.

Nel fenomeno di Raynaud è individuabile una causa sottostante. Per esempio, in presenza di sclerodermia, possono aversi: cute ispessita e poco mobile e teleangiectasie sulle mani, sulle braccia o sul volto; difficoltà di deglutizione; ulcere trofiche dolenti localizzate alla punta delle dita; sintomi riferibili all’interessamento di altri sistemi. I polsi radiali sono di solito presenti, sebbene il test di Allen, che solitamente è negativo nella malattia di Raynaud, evidenzi spesso l’occlusione di rami dell’arteria radiale o ulnare distali al polso. In questo test, l’esaminatore si pone di fronte al paziente e mette i propri pollici al di sopra dei polsi radiale e ulnare di una mano. Dopo che il paziente ha stretto il pugno per allontanare il sangue dalla mano, l’esaminatore comprime le arterie[4]. Quando il paziente apre il pugno, la mano è bianca. A questo punto, l’esaminatore rilascia la compressione sull’arteria radiale, ma non sull’ulnare. Se l’arteria radiale distalmente al polso è pervia, la mano ritorna rapidamente rosa. Se è occlusa, la mano resta pallida. Questa manovra va quindi ripetuta rilasciando la compressione sull’arteria ulnare, ma non sulla radiale. La pletismografia delle dita affette prima e dopo esposizione al freddo può differenziare la malattia occlusiva da quella vasospastica. Il periodo vasospatico dura in genere 10-15 minuti dopo la fine dello stimolo (rewarming) e le dita ritornano di colorito normale, spesso arrossate o chiazzate. Attacchi di Raynaud che non danno luogo a erosioni, ulcere o gangrene, con indici di flogosi  (VES, PCR) negativi e autoimmunità antinucleare negativa, difficilmente sono in evoluzione sclerodermia o verso altra collagenopatia. La presenza alla capillaroscopia  dei segni anche iniziali ma, soventemente,  progressivi di lesione (slargamento, tortuosità, disarrangiamento, megacapillari)  è un indice di tendenza connettivitica.  La capillaroscopia  permette di valutare forma e dimensione di singoli capillari ma è difficile dare valutazioni quantitative numeriche in quanto i valori cambiano da capillare a capillare. Altre indagini strumentali utilizzate nello studio del fenomeno di Raynaud sono la flussimetria Laser Doppler, la ultrasonografia eco-color-Doppler, la pletismografia, la misurazione della pressione arteriosa digitale e la termografia. Mentre la capillaroscopia e la Laser Doppler valutano il microcircolo, la ultrasonografia Doppler e la pressione arteriosa digitale studiano le arterie digitali. La pletismografia e la termografia possono riflettere la situazione di entrambi i distretti. Una evoluzione della termografia è la  teletermografia digitale, ancora in fase  molto sperimentale, che permette di valutare contemporaneamente ampie superfici corporee, mostrando i segni termici della ipoperfusione con precisione estrema. Con la termografia si possono induivare vasospasmi ed ipoaffllusi anche in aree diverse dalle dita (ad esempio naso)[5]. Come uso preventivo, l'adozione di farmaci vasodilatanti periferici oggi è ormai poco praticata perché priva di effetti clinici significativi. Migliori risultati si hanno dall'uso di Calcio-antagonisti come la Nifedipina (che però nel 50% dei casi provoca cefalea ed abbassa in tutti i pazienti la pressione arteriosa).  Un'altra categoria di farmaci che fornisce buoni risultati è quella degli Alfabloccanti ,come il Naftilidrofurile o l'Oxpentifillina. Questi farmaci presentano meno effetti collaterali dei Calcio-antagonisti ma anche, di riflesso, una minor efficacia[6].  Nel Raynaud primitivo una terapia "stagionale" efficace è rappresentata dall'applicazione di cerotti contenenti Nitrati Organici quali la Trinitrina a basso dosaggio; questi medicamenti vengono applicati alla cute delle braccia o, nel caso di persone particolarmente magre, a quella della coscia e tenuti in sede per tutto il periodo necessario (il cerotto va comunque cambiato ogni 24 - 48 ore). La Trinitrina è ipotensiva quindi particolare attenzione va prestata a quei soggetti che già normalmente presentano una pressione sanguigna bassa. A livello sperimentale impiegati resurpina e xilocaina per via E.V., prostaclina e trombossani, farmaci inibitori dei due recettori per la endotelina. volte il trattamento sintomatico (cioè al bisogno) e topico (cioè locale) è l'unica terapia possibile o razionale da adottare; usando un unguento contenente Nitroglicerina al 2% si è in grado di risolvere in pochi minuti la totalità dei casi ma non risulta preventivo[7]. Quest'unguento, spalmato in modica quantità sulle zone asfittiche delle dita, presenta come unico effetto collaterale la vasodilatazione del letto ungueale; alcuni pazienti possono, col tempo, provare perciò fastidio alla pressione esercitata sulle unghie[8]. Ben pochi agenti terapeutici nella storia della medicina siano stati e continuino ad essere usati cosi' continuativamente e universalmente come il calore. Esso è una forma quasi istintiva di terapia, cui anche gli animali ricorrono quando sono sofferenti. L'evoluzione della applicazione terapeutica del calore nella storia della medicina ha visto in sostanza solo lo sviluppo tecnico degli strumenti dispensatori, senza alterare ne' discutere in alcun modo l'essenza biologica dell'effetto terapeutico ricercato: l'innalzamento della temperatura dei tessuti[9]. Il razionale dell' uso del calore, delle sue indicazioni e controindicazioni, è derivato dall' evidenza sperimentale che desiderabili risposte fisiologiche possono essere riprodotte con l'uso del calore. L'uso corrente di forme differenti di applicazione, alcune delle quali in disuso da anni, deriva solo dalla possibilità di creare picchi calorici in localizzazioni differenti. Le modalità in cui forme diverse di energia si trasformano in calore o in cui corpi a temperatura diversa trasmettono calore sono: la conduzione, la convezione e la conversione. La trasformazione di energia in calore ha, a livello tissutale, delle regole posologiche abbastanza precise; infatti Lehmann nel 1953, monitorando l'iperemia come risposta biologica quantificabile al calore evidenziò necessita' di rispettare tempi e dosi nell'aumentare la temperatura. Bisogna poi tener conto della velocità di "somministrazione", nel nostro caso della velocità di aumento della temperatura stessa[10]. Quest'ultimo aspetto non è da trascurare e deve influenzare la scelta tecnica della cura, in quanto le risposte dei termorecettori sono tanto più pronunciate quanto l'ascesa termica è rapida. Onde corte, microonde e ultrasuoni possono sviluppare calore ma che agisce più sui tessuti profondi (tendini, muscoli, ossa) che su quelli superficiali[11]. Più utile nelle sindromi da ipoafflusso del tegumento e del sottocutanea la termoterapia con raggi infrarossi[12]. La terapia prevede lampade da orientare per non più di 12 minuti sull’area da riscaldare, ad una distanza minima di 30 cm. E’ opportuno usare lenti protettive scure. Una fonte alternativa di calore (mediante combustione lenta e costante a 260° circa) è la cosiddetta moxa della Medicina Cinese. Il termine deriva dal  termine Medicina Cinese. ore (mediante combustione lenta e costante a 260° circa)apia con raggi infrarossi. uscoli, ossa) che giapponese moe kusa che significa “erba che brucia”.Nella lingua cinese viene comunemente definita jiu fa (tecnica del fuoco-calore). Proprio di un'erba si tratta e cioè dell'Artemisia (in cinese ai ye), o erba di San Giovanni, in Occidente detta anche "scacciadiavoli", colta al solstizio d'estate (il 21 giugno), quando, analogicamente, l'erba accoglie in sé il massimo calore del sole. L'artemisia viene fatta seccare e le foglie vengono triturate in un mortaio fino ad ottenere un impasto lanoso. Con questo si possono formare delle palline oppure dei coni e, ancora, con carta di gelso, dei sigari lunghi 20 cm. La tecnica più usata è quella del bastoncino di moxa, che viene acceso e avvicinato ai punti di agopuntura a una distanza dalla pelle di circa 2-3 cm. Il grande vantaggio di questa tecnica è quello di poter insegnare al paziente come usare il bastoncino e, quindi, di fargli praticare un'automoxa a casa con l'indicazione del punto o dei punti da trattare, della durata della moxibustione e dell'orario in cui praticarla. Occorre precisare che il bastoncino di moxa in genere viene fornito dal medico agopuntore, ma può essere anche acquistato presso le farmacie che vendono prodotti cinesi (di solito erbe o aghi per agopuntura). Il bastoncino viene acceso ad un'estremità fino a ottenere una brace incandescente (non la fiamma) e quindi viene avvicinato alla cute nel punto di agopuntura terapeuticamente significativo. Il bastoncino viene tenuto alla distanza di circa 2-3 cm. dalla pelle fino ad avvertire una piacevole sensazione di calore. Questa in genere si intensifica progressivamente fino a un punto oltre il quale comincia a diventare spiacevole; si allontana allora di colpo il bastoncino, per poi riavvicinarlo ricercando nuovamente la sensazione piacevole. Il procedimento va ripetuto più volte fino a che l'area cutanea su cui si esegue l'applicazione diventa prima tiepida, poi calda e comincia ad arrossarsi. A questo punto si interrompe l'applicazione: di solito questo risultato viene raggiunto in tre - cinque minuti. Il bastoncino viene poi spento sotto l'acqua oppure tagliando con una forbice la parte bruciata[13]. Due ampie  ricerche recenti dimostrano che la moxibustione, condotta regolarmente dallo stesso paziente addestrato, tratta i più comuni disturbi angiospastici periferici[14] [15]. I punti che tradizionalmente si ritengono in questi casi attivi sono daling (Fig. 1), geshu (Fig. 2) e gaohuang (Fig. 3), trattati in forma indiretta e domestica, una volta al dì per periodi di 10 giorni e dieci di riposo [16] [17] [18].

 

Fig. 1

Daling: PC7
 

PC7 . Daling 

 

Fig. 2

Geshu;BL17
 

BL17 . Geshu 

 

Fig. 3

Gaohuang: BL43


BL43 . Gaohuanshu 

 

 

Eseguente sedute giornaliere ambulatoriali (dal lunedì al sabato) per 12 sedute complessive (2 settimane) di infrarossi, abbiamo trattato 5 casi di malattia di Raynaud e 7 di fenomeno di Raynaud ( tre sclerodrmici, uno da tunnel carpale, due secondari ad ernia discale ed uno legato a LES), ottenendo netta riduzione del numero e della durata delle crisi, con decremento significativo dell’unguento alla nitroglicerina prescritto come rimedio di emergenza. Il risultato si è mantenuto per una media di due mesi dalla sospensione del trattamento. In taluni casi i risultati sono stati sorprendi con otale variazione termografica dopo la terapia. L’andamento clinico è ben riassunto dalla Fig. 4 che mostra il tempo di recupero del flusso e della termperatura cutanea mediante sistema termografico computerizzato, all’inizio (T0), a metà terapia (15° giorno) (T1), alla fine (T2) della terapia (30° giorno) e dopo folluw ap di 1 (F1) e 2 mesi (F2). Rammentiamo che le applicazioni di infrarosso sono state 12 erogate in due settimane, mentre le moxibustioni domestiche (con educazione di un familiare), venti, dieci per ciclo con dieci giorni di riposo).

 

 

 

 



 

 

Non si sono verificati bruciature o altri incidenti nell’impiego di moxa e nessun caso di drop-out è stato registrato. Dobbiamo segnalare che, anche nei casi con migliore risposta, non si sono evidenziati variazioni significative dei quadri capillaroscopici, a differenza di quanto da noi rilevato in casi di Raynaud e sclerosi sistemica o malattia vibrazionale o tunnel carpale, trattati con agopuntura[19] [20]. In effetti i meccanismi patogenetici dell’angiospasmo episodico sono legati a sostanze ed azioni  differenti: prostaglandine, endotelina, modificazioni della innervazione colinergica delle miocellule[21]. Pertanto è possibile che l’agopuntura possa innestare azioni differenti da quelle indotte dal colore prodotto con infrarossi e moxa.

 

 

 

Indirizzo per chiarimenti

Carlo Di Stanisao

E-mail: [email protected]


[*] Sinonimi frequenti sono: "microangio-iperdisestesia", "arterio-arteriolopatia funzionale",  "acrocianosi distale".  

 


Referenze

[1] AAVV: Official Patient's Sourcebook on Raynaud's Phenomenon, Ed. Icon Health, New York, 2003.

[2] AAVV: Raynauds Disease A Medical Dictionary B, Ed. Ed. Icon Health, New York, 2000.

[3] Andreoli T. E., Bennet J.C., Carpenter C. C. : Cecil. Compendio di medicina interna, Ed. Verduci, Roma, 1998.

[4] Hahn J. M.: Checklist medicina interna, Ed. CIC Internazionali, Roma, 2002.

[5] Corsi C., Del Guercio R., Marrapodi E. (a cura di): International meeting on microangiology and microcirculation. Atti delle 7e Riunioni fiorentine di aggiornamento in angiologia, Ed. Monduzzi, Firenze, 1989.

[6] AAVV: La qualità di vita nelle malattie reumatiche. Le misure in reumatologia, Ed. Il Pensiero Scientifico, Roma, 2002.

[7] Pratesi F.: Microcircolazione e microangiologia. Fisiologia, clinica, terapia, Ed. Minerva Medica, Torino, 1990.

[8] Marcolongo R.: Edit-Symposia. Reumatologia. I farmaci antireumatici: criteri di scelta e orientamenti decisionali, Ed. Editeam, Milano, 1998.

[9] Costacurta L.: Vivi con gli agenti naturali. Idrotermoterapia, fangoterapia, aeroterapia, elioterapia, climatoterapia. Prontuario e casistica, Ed. Medicina Naturale, Milano, 2002.

[10] Alicicco E., Alessandrelli G., Borrani A.: Ipertermia in terapia fisica, Ed. Hermes, Milano, 1998.

[11] Moselli M., Manca M.: Manuale di terapia fisica e riabilitazione, Ed. Minerva Medica, Torino, 2001.

[12] Cofano A.R.: Fisioterapia dermatologica, Ed. Florio, Palermo, 1980.

[13] Ming-te T.: Traité des Aguilles e de Moxas, Ed. Imprimarie Fabre et Cliè, Paris, 1967.

[14] Zhang Y, Chen Z, Liu Y, Zhang Y. : Treating principles and methods of traditional Chinese medicine in treatment of peripheral vascular diseases, J Tradit Chin Med,  2001, 21(2):130-133.

[15] Lu F.: Puzzle and countermeasure in studying principle and methods of traditional Chinese medicine treatment, Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi, 2000, 20(1):61-63.

[16] Tursi A., Ruta F.: Moxa. Terapia orientale con le «Iniezioni di fuoco», Ed. Hermes, Milano, 1997

[17] Requena Y.: Manuale pratico di moxa per i più comuni disturbi. Il calore applicato ai punti dell'agopuntura: un metodo semplice per curarsi anche da soli, Ed. Red/Studio Redazionale, Como, 1990.

[18] Newman T.R., Low R.: Principi e Pratica della Moxa, Ed. Red/Studio Redazionale, Como, 1983.

[19] Di Stanislao C., Flati G., Konopachi D. et al.: Variazioni termografiche e capillaroscopiche in un campione di pazienti con malattia vibrazione meccanica di tipo professionale, trattati con agopuntura e principi vegetali, http://www.agopuntura.org/area/rivista/arretrati/Giugno_2004/malattia%20vibrazionale%20angioneurotica.htm, 2004.

[20] De Berardinis D., Di Stanislao C. : Agopuntura nel trattamento di due casi di morbo di Raymaud, Atti del XVII Congresso Nazionale SIA, Ed. SIA-UMAB, Brescia,1995.

 Daling; PC7

 Geshu; BL17

 Gaohuang; BL43