Dermatite da contatto da nichel contenuto in aghi di agopuntura.
Caso clinico e riflessioni su alcuni parametri predittivi.
Carlo Di Stanislao, Giovanni Flati
“Prima che a scrivere, imparate a pensare”
Nicolas Boileau
Riassunto: Nei soggetti con ipersensibilità al nichel l’agopuntura può indurre una DAC anche generalizzata. Normalmente i patch-test ed i dati di atopia (storia familiare e personale, IgE totali e specifiche) sono considerati parametri predittivi. In questo caso si analizza il ruolo predittivo della triptasi.
Parole chiave: DAC, nichel, agopuntura, triptasi.
Abstract: In the subjects with hypersensitivity to nickel the acupuncture can induce allergic contact dermatitis, generalized one also. Normally the familiar and personal history patch-tests and atopy data (IgE totals and detailed lists) are consider you predictive arameters. In this case the prediictive role of the tryptase is analyzed.
Key words: allergic contact dermatitis, atopy, tryptase
La dermatite da contatto dopo agopuntura è dovuta al
nichel contenuto negli aghi impiegati ed è possibile solo in soggetti con
ipersensibilità ritardata nei confronti di questo metallo[1]
[2]
[3].
Il numero di aghi infissi, il numero ed il ritmo delle sedute, il contenuto di
nichel in ognuno, la sensibilità individuale sono condizioni che influenzano lo
sviluppo e la gravità della affezione[4]. Aghi
composti da acciaio non di prima qualità e condizione atopica del paziente,
rendono l’evento più frequente e più grave[5]. La
Direttiva Nichel 94/27/CEE (recepita in Italia nel 1998[6])
richiede di stimare il rilascio nichel dalle montature metalliche dopo il test
di simulazione di due anni di uso normale e pone come limite 0,5
µg/cm2/settimana. Proprio la limitazione, imposta dalla citata direttiva comunitaria
94/27/CEE sulla quantità di nickel che può venire rilasciato dalle leghe a
contatto prolungato con la pelle umana, ha stimolato la ricerca metallurgica ad
individuare materiali metallici sostitutivi di quelli tradizionalmente usati
per le montature metalliche, calzature, fibbie ed altri utensili: dapprima
alpacche e monel 400, poi acciai inossidabili della serie AISI 300
(austenitici). Di qui la messa a punto di nuove leghe che, pur rispettando i
limiti imposti (0,5 µg/cm2/settimana), presentano tutte alcuni limiti che ne
penalizzano l'impiego: la lavorabilità e il costo per il titanio, l'elasticità
per le leghe di rame, di alluminio e di magnesio, l'eccessiva incrudibilità per
gli acciai inossidabili austenitici nickel free[7]. Ma
questo non si è applicato alla fabbricazione di aghi, anche monouso, di
agopuntura. Tutto questo porta ad escludere come soggetti eleggibili al
trattamento con agopuntura coloro i quali riferiscono intolleranza alla
bigiotteria, personalità atopica o patch-test positivi per nichel[8].
In questi casi sono consigliate metodiche riflesse alternative come, ad
esempio, laser-puntura[9]. Nella
nostra esperienza, tuttavia, soggetti con ipersensibilità al nichel di basso
grado (positività al patch-test da lieve a moderata), con bassi livelli di IgE,
possono non manifestare reazioni avverse se trattati per brevi periodi (un
mese), con sedute settimanali ed usando aghi di acciaio inox monouso e di buona
fabbricazione[*]. Poiché
inoltre il l nichel viene liberato più facilmente dagli oggetti che lo
contengono, anche in presenza di una barriera fisica (stoffa, ecc.), con la
sudorazione, siamo soliti non eseguire agopuntura negli ambienti e nei periodi
caldo-umidi nei soggetti con potenziale rischio[10].
Caso clinico
BL, operaio di 31 anni, affetto da rinosinusite allergica, viene trattato, settimanalmente, sui punti LU 1, LU11, ST45, ST12. Pur avendo una positività modesta (+/+±) per nichel solfato, non presentava una storia di atopia ed il livello delle IgE, eseguite un mese prima dell’inizio del trattamento, era di 110 mU/ml, con ECPs normale (11,5ng/ml). Sebbene portatore di oculorinite, utilizzando aghi in accoiao inox AISI 304 monouso, facendo sedute settimanali in un periodo non caldo umido (marzo 2005), non abbiamo ritenuto di correre particolari rischi. Alla seconda seduta, 15 minuti dopo l’infissione degli aghi, lesione eritemato-pomfoide a livello del pollice destro (nessuna manifestazione nelle altre aree d’infissione, neanche a livello del pollice di sinistra), partita dall’era del punto trattato LU11 (Foto 1). Abbiamo estratto tutti gli aghi, deterso le parti con soluzione alcolica a 90% e consigliato topico steroideo (idrocotortisone butirrato allo 0,1%9 bis in diem sull’area colpita. A distanza di tre giorni il paziente torna alla nostra osservazione denunciando lesioni eritemato-vescolari prurigonise a livello del dorso e della faccia posteriore del braccio destro (Foto 2). Il paziente lamenta anche intenso prurito generalizzato e riferisce che l’eruzione al pollice è scomparsa in 24 ore. Prescriviamo topico steroideo (idrocortisone butirrato 0,1% due volte al dì) ed antistaminico orale (elastina 10 mg, una volta al dì). L’eruzione scompare con lieve esito pigmentato in 5 giorni. Eseguamio a questo punto un prelievo per il dosaggio radioimmunologico delle IgE totali e specifiche, per l’ECPs, per la triptasi[11]. In questo modo era possibile documentare lo stato di reattività anche degli effettori cellulari della flogosi allergica. Infatti l’ECPs documenta la reattività degli eosinofili e la triptasi quella dei mastociti[12]. Abbimo verificato un livello basso di IgE totali (98 mu/ml) e specifiche (1,2 mu/ml per G2; negativi G5, W6-19-21, D1 e D2), un livello normale (11,5 ng/100 ml) di ECPs ed un livello molto elevato (100 ng/100 ml con valori normali sino a 20mU/100 ml) per la triptasi[13]. E’ pertanto possibile che siano ad alto rischio di reazione avversa all’agopuntura individui con IgE fissate alle cellule dendridiche e ai mastociti cutanei, con livelli sierici normali o poco aumentati, ed elevata disreattività mastocitaria. Esistono, infatti, a livello cutaneo due diverse categorie di mastociti:
- MCT, che sono l’1%, con contengono recettori per le IgE e producono solo triptasi.
- MCTC che invece liberano varie protesi e contengono recettori a bassa affinità per le IgE.
In tutti i casi con livelli bassi di IgE è possibile una flogosi allergica a causa di liberazione di adenosina ed inosina in soggetti con elevati titoli di triptasi circolante[14] [15]. Pertanto, in caso di soggetti con anamnesi o patch-test positivi, più importante del livello di IgE e dei patch-test verso il nichel, potrebbe essere il livello di triptasi come elemento predittivo di reazione avversa agli aghi di agopuntura[16].
Foto 1[A1]
Aspetto clinico del dito destro dopo 15 minuti dall’infissione sull’angolo ungula esterno di un ago da agopuntura
Foto 2
Lesioni eczematose a distanza di 72 ore.
Indirizzo per chiarimenti
Carlo Di Stanislao
E-mail: [email protected]
[*] Aghi sterili, monouso, realizzati in acciaio AISI 304, affilatura in punta, impugnatura in filo di rame, avvolto a spirale.
[2] Romaguera C., Grimalt F.: Contact dermatitis from a permanent acupuncture needle, Contact Dermatitis, 1981, 7(3):156-1577.
[3] Romaguera C., Grimalt F.: Nickel dermatitis from acupuncture needles, Contact Dermatitis, 1979 , 5(3):195.
[4] Fisher A.A.: Allergic dermatitis from acupuncture needles, Cutis, 1986,38(4):226.
[5] Morimoto M., Kawata K., Tsuchiya N., Murakami H., Kura M., Koga Y.: A case of acupuncture needle dermatitis, Masui, 2000, 49(8):887-889.
[6] Ministero dell’Ambiente: Individuazione dei rifiuti non pericolosi sottoposti alle procedure semplificate di recupero ai sensi degli articoli 31 e 33 del Decreto Legislativo 5 febbraio 1997, n. 22, Decreto ministeriale 05.02.1998, Gaz. Uff., 1998, 16 aprile, Supp. 72: 75-80.
[7] Zaglio A. (a cura di): Le leggi dell’ospedale, Ed. Verduci, Roma, 2000.
[8] De Beradinis D.: Reazioni Avverse, in Libro Bianco sull’agopuntura e le altre terapie della tradizione estremo-orientale, a cura di C. Di Stanislao, Ed. SIA/CEA, Milano, 2000.
[9] Costantini D., Delogu G., Lo Bosco L., Tomasello C., Sarra M.: The treatment of cranio-facial pain by electroacupuncture and laser irradiation, :Ann. Ital. Chir.: 1997, 68(4):505-509.
[10] Fabbri P. (a cura di): Immunodermatologia, Ed. ISED, Brescia, 2003.
[11] Zanussi C. (a cura di): Trattato Italiano di Allergologia, Vol I, Ed. Selecta Medica, Pavia, 2004.
[12] Marone G., Casolaro V., Datella V., Florio G., Triggiani M.: Mulecular and Cellular Biology of Mast cells and basophiles, Int. Arch. Allergy, 1997, 114: 207-214.
[13] Marone G. (a cura di): Clinical Allergy and Immunology, Ed. JNT, Neaples, 2004.
[14] Di Stanislao C., Flati G.: La Terapia della Dermatite Atopica, Congresso Intereggionale Abruzzese-Molisano dell’AAITO, Lanciano (CH), 2 luglio 2005, Atti, CD-ROM, Ed. Eventi & Congressi, Lanciano, 2005.
[15] Bos J.D.: The skin is an organ of immunity, Clin. Exp. Immunol., 1997, 107 (1): 3-5.
[16] Bruttman: La pelle come specchio dei nuovi modelli di infiammazione allergica, La Medicina Biologica, 2001, ottobre-dicembre: 23-30.