Regione Abruzzo
Azienda Unità Sanitaria Locale 04 – L’Aquila
Presidio Ospedaliero S. Salvatore
Servizio Ambulatoriale Interdipartimentale di Agopuntura e Moxa
Responsabile: Dr. C. Di Stanislao
Agopuntura e Medicina Cinese nei reumatismi autoimmuni
Carlo Di Stanislao, Daniela Lorusso, Enrichetta Gallo, Pierfrancesco Fusco
“ In un libro o in un articolo di
viaggio non serve essere dettagliati,
ma concentrarsi sulle principali
suggestioni”
J. Therman
“Il dolore e il silenzio sono forti e la paziente sopportazione è divina”
H. W.Longfellow
“Il dolore è padre e l'amore madre della saggezza”
L. Börne
Riassunto: Si inquadrano in Medicina Scientifica i reumatismi su base autoimmune e, successivamente, si analizzano differenziazione e terapia (in agopuntura ed altre tecniche correlate) secondo Scuole diverse: Medicina Tradizionale Cinese, Medicina Classica Cinese, Modello Vietnamita, Francese e Giapponese. In conclusione si riferisce di alcune esperienze personali.
Parole chiave: reumatismi autoimmuni, Medicina Cinese, schemi di terapia.
Abstract: The rheumatological diseases are framed in Scientific Medicine on autoimmunity base and, subsequently, to differentiation and therapy (in acupuncture and other correlated techniques) according to various Schools are analyzed: Chinese Traditional Medicine, Chinese Classic Medicine, Vietnam, French and Japanese Model. In conclusion one refers of some personal experiences.
Key words: rheumatogical diseases, Chinese Medicine, outlines of therapy.
Medicina Scientifica [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]
La WHO (Organizzazione Mondiale della Sanità) e l’ONU
hanno dedicato la
decade 2000/2010 (2000-2010 bone and joint decade) alla
prevenzione e al trattamento delle malattie muscolo-scheletriche. Queste comprendono,
oltre alle invalidità derivate dai conflitti bellici, le patologie
degenerative, quali l'osteoartrosi e l'osteoporosi e le patologie infiammatorie
croniche, quali le connettiviti e le poliartriti. Tali malattie sono
caratterizzate da spiccata disabilità e da evoluzione invalidante. I soggetti
portatori di Malattie Reumatiche Infiammatorie Croniche e Autoimmuni
(M.I.R.I.C.A.) presentano problematiche comuni, derivanti dalla convivenza
cronica con la disabilità, la necessità di cure e controlli a tempo
indeterminato. Sono classificate in questo gruppo di patologie l’Artrite
Reumatoide, l’Artrite Psoriasica, le Spondiliti, il Lupus Eritematoso
Sistemico, la Sclerodermia, la Sindrome di Sjogren, la patologia autoimmune in
gravidanza, le vasculiti e altre malattie rare. Complessivamente queste
malattie colpiscono circa il 1% della popolazione con predilezione per le donne
in misura oltre 3 volte superiore agli uomini. Di nessuna di queste patologie è
nota la causa. Gli innumerevoli studi condotti sembrano avvalorare l’ipotesi di
una predisposizione genetica del sistema immunitario (HLA) che, se stimolato da
fattori ambientali (ad esempio microrganismi), potrebbe innescare una reazione
infiammatoria anomala, rivolta verso strutture biologiche del medesimo organismo
(autoimmunità), con la caratteristica dell’autoperpetuazione del fenomeno. Ciò
si tradurrebbe in una condizione infiammatoria cronica e sistemica, dato che le
cellule del sistema immunitario (globuli bianchi) e gli auto-anticorpi
circolano nel sangue. Tutti gli organi e apparati possono essere colpiti dal
processo infiammatorio nelle malattie autoimmuni. Il nome diverso impiegato
per classificare queste malattie spesso sottolinea il caratteristico
coinvolgimento di un organo o di un apparato. In alcune di queste malattie il
coinvolgimento articolare è preponderante e vengono quindi denominate artriti.
Nelle poliartriti croniche (artrite reumatoide, artrite psoriasica e
spondiliti) si determina una progressiva alterazione distruttiva della struttura
anatomica articolare che induce, nel corso degli anni, la perdita della normale
capacità di movimento. Alla invalidità si giunge, in una elevata percentuale di
casi, dopo lunghi periodi di sofferenza, con persistente dolore e tumefazione
di molteplici articolazioni. L’Artrite Reumatoide (AR) è la malattia più
frequente e più studiata di questo gruppo. Dopo 10 anni di malattia, oltre il
25% dei soggetti con artrite reumatoide hanno abbandonato il posto di lavoro
per incapacità allo svolgimento delle richieste funzioni. Si determina
frequentemente un progressivo isolamento del paziente con grave perdita sociale
del suo apporto. Nel corso degli ultimi anni è profondamente mutato l’approccio
terapeutico e nuovi farmaci sono oggi disponibili rendendo possibile modificare,
in molti casi, l’evoluzione invalidante della malattia. E’ oggi condivisa
l’opinione che il destino dell’AR possa essere modificato da una diagnosi
precoce e dalla impostazione di una tempestiva terapia anti-reumatica
aggressiva. Nei soggetti anziani può comparire in modo acuto una condizione
infiammatoria sistemica che determina dolore e severo impaccio al movimento,
tanto che i soggetti colpiti non sono in grado di svolgere attività prima ben
tollerate. Si tratta della Polimialgia Reumatica che, talvolta, può associarsi,
negli anziani, all’esordio di Artrite reumatoide. In rari casi questa malattia,
molto responsiva ai cortisonici, è associata ad una infiammazione vasculitica
delle arterie temporali e viene definita Arterite Temporale. Se non tempestivamente
curata può causare cecità. I malati di Spondilite presentano una progressiva
riduzione della capacità di movimento della colonna vertebrale. Questa malattia
colpisce malati giovani e, una volta subentrata l’anchilosi il danno è
irreversibile. Spesso la diagnosi è tardiva perché il dolore alla schiena non è
acuto, insorge di notte, ma regredisce con il movimento ed è un sintomo
frequente nella popolazione generale. Per la diagnosi è necessario eseguire
alcuni esami di laboratorio che documentino lo stato infiammatorio e la
presenza di un peculiare assetto genetico HLA. I cardini della terapia delle
spondiliti poggiano sull’impiego continuativo di farmaci anti-infiammatori,
anti-reumatici e su un intenso e costante programma chinesiterapico. Il riscontro
di spondilite è frequente anche nei soggetti portatori di Artrite Psoriasica
dove tuttavia è tipico il coinvolgimento artritico di articolazioni
periferiche, come nell’Artrite Reumatoide. La presenza di psoriasi, o di
familiarità per questa malattia dermatologica, il riscontro di artrite, in
genere asimmetrica, a grandi e piccole articolazioni, unitamente al riscontro
di una condizione infiammatoria sistemica agli esami di laboratorio, fa porre
diagnosi. L’evoluzione di questa malattia che determina erosione e deformazione
delle articolazioni, è invalidante in molti casi, come nell’AR. Nonostante una
distinzione classificativa rispetto all’Artrite Reumatoide, le terapie
impiegate per la cura dell’Artrite Psoriasica e dell’AR sono sovrapponibili. Tra
le MA.R.I.C.A. le connettiviti sistemiche sono le malattie dove il meccanismo
autoimmune è meglio definito. In queste malattie sono rilevabili, mediante
indagini di laboratorio, anticorpi rivolti contro il proprio stesso organismo
(autoimmunità) che sono direttamente responsabili della patologia. In genere
sono coinvolti molteplici organi e apparati, con conseguente insufficienza
della loro funzione. Nel Lupus Eritematoso Sistemico (LES), l’esordio della
malattia rappresenta spesso il momento più critico della storia della malattia,
ma non mancano possibili riacutizzazioni anche durante il decorso. In molti
casi si rende indispensabile il ricovero ospedaliero del paziente per la
necessità di una equipe multispecialistica. Infatti il possibile coinvolgimento
di organi vitali, come il rene, il sistema nervoso centrale, il midollo osseo
con grave riduzione di globuli bianchi, rossi e piastrine rappresentano
emergenze mediche che è possibile affrontare solo con terapie gestibili in
ospedale. Febbre, stanchezza, riduzione di peso, dolori articolari diffusi ed
eritema vasculitico della cute esposta al sole sono i sintomi più
frequentemente lamentati dai malati all’esordio della malattia. In genere la
terapia cortisonica e anti-reumatica sono in grado di determinare remissione
clinica, ma i farmaci vanno assunti per indeterminato tempo. Un problema
particolare delle malate di LES, tipicamente giovani, è rappresentato dalla
gravidanza. Gli autoanticorpi, soprattutto anti-fosfolipidi, possono
determinare, oltre a fatti trombotici, aborti ripetuti. Le malate non sono in
grado di portare a termine la gravidanza. Nella Sindrome da anticorpi
anti-fosfolipidi, primitiva o secondaria, devono essere impiegati farmaci che
fino a qualche anno fa erano banditi in gravidanza. Mediante la collaborazione
tra reumatologi, ostetrici e neonatologi è oggi possibile garantire un buon
esito della gestazione nella maggioranza delle donne con queste malattie
autoimmuni. La Sindrome di Sjogren colpisce prevalentemente donne ed è
caratterizzata da una progressiva fibrosi delle ghiandole esocrine. La
secchezza oculare determinata dalla mancata produzione di lacrime è
responsabile di bruciore e di frequenti infezioni degli occhi; la carente
produzione di saliva determina secchezza delle fauci, cattiva digestione e
stomatiti con carie dentarie; la secchezza vaginale provoca dolore durante il
rapporto sessuale ed infezioni sovrapposte. Spesso sono presenti dolori
articolari e, raramente, può essere colpito il pancreas esocrino con
maldigestione degli alimenti. Gli autoanticorpi caratteristici di questa
malattia possono interferire con il normale sviluppo del tessuto di conduzione
dello stimolo elettrico cardiaco durante il periodo fetale. Anche nella
Sindrome di Sjogren, in gravidanza, è necessario un attento monitoraggio
multispecialistico. Poche terapie immunodepressive si dimostrano in grado di
controllare l’evoluzione di questa malattia che riduce notevolmente la qualità
di vita dei malati. La Sclerodermia trae il nome dalla caratteristica
fibrosi della cute che diviene dura, anelastica e nel tempo può determinare
retrazioni invalidanti. E’ associata a fenomeno di Raynaud (ischemia da
vasocostrizione delle estremità, seguita da cianosi da vasoparalisi) che
determina dolore durante gli episodi che sono scatenati soprattutto dal freddo.
Il polmone è un organo bersaglio di questa malattia e rappresenta nel tempo il
problema clinico di maggiore impegno. In alcuni malati la progressiva fibrosi
interstiziale polmonare determina fatica respiratoria anche per sforzi modesti
e può instaurarsi una condizione di sofferenza del cuore secondaria alla
ipertensione polmonare. Inoltre nei malati sclerodermici può essere coinvolto
da fibrosi l’esofago con conseguente difficoltà alla deglutizione del cibo e
talvolta si sviluppano calcificazioni multiple. L’indurimento della cute del
volto fa assumere a queste persone un tipico atteggiamento amimico. Una rara
malattia che assume connotazioni tipiche della sclerodermia con artrite che può
risultare erosiva come nell’AR e con manifestazioni simili al LES, è la Connettivite
Mista. Il coinvolgimento infiammatorio dei muscoli (miosite) può complicare il
LES e la Sclerodermia, ma è caratteristico della Polimiosite e della Dermatomiosite
(in cui è colpita anche la cute da un processo infiammatorio autoimmune). Sono
queste malattie rare, ma temibili. L’incapacità a reggere lo sforzo e la
compromissione dello stato generale spiccano all’esordio di queste patologie.
Sono spesso necessarie posologie di cortisonici elevate e di immunodepressori
per determinare il controllo di questi sintomi e per salvaguardare il trofismo
dei muscoli che, altrimenti, sarebbero destinati ad una irreparabile
degenerazione. Altre malattie autoimmuni, rare ma aggressive, sono
rappresentate dalle vasculiti sistemiche. Tra queste si annoverano la Panarterite
nodosa, la Sindrome di Churg-Strauss, la Malattia di Takayasu e la già citata Arterite
Temporale. Possono determinare gravi alterazioni dell’albero arterioso che, se
non curate, possono minare la sopravvivenza. Una particolare competenza
specialistica, è necessaria per la diagnosi tempestiva di queste malattie che,
se curate con cortisonici ed immunodepressori, possono essere controllate con
successo. Alcune persone lamentano sintomi e presentano alterazioni di
laboratorio in senso autoimmune non conclamati. Non vi sono sufficienti
elementi per diagnosticare una delle malattie autoimmuni citate e vengono
quindi classificati come Connettiviti Indifferenziate. Talvolta sono
sufficienti farmaci immunodepressori a posologia ridotta rispetto alle
connettiviti classificabili, ma si rende necessaria una sorveglianza clinica e
laboratoristica per cogliere tempestivamente la possibile, ma non frequente,
evoluzione in forme maggiori. In tutte queste malattie reumatiche infiammatorie
croniche e autoimmuni, il processo infiammatorio sistemico, unitamente alla
presenza di taluni auto-anticorpi, rappresenta un fattore di rischio aggiuntivo
per aterosclerosi. Ciò giustifica la maggiore incidenza di accidenti
cerebro-cardio-vascolari che sono i veri responsabili della riduzione di
aspettativa di vita in questi soggetti. Questa osservazione, di recente
acquisizione, condiziona la necessità di una maggiore attenzione, sorveglianza
e terapia di queste malattie e degli aggregati fattori di rischio aggiuntivi
per aterosclerosi per la prevenzione delle complicazioni cardiovascolari.
Appartengono alla categoria dei farmaci “sintomatici” i FANS e i cortisonici.
Queste sostanze, utili nel controllo della sintomatologia dolorosa, non sono in
grado di prevenire, se non in associazione ai farmaci “di fondo”, l’evoluzione
del danno anatomico articolare. Tuttavia gli anti-infiammatori vengono spesso
impiegati dai pazienti per la loro veloce, seppure fugace, azione sul dolore.
Una buona protezione della mucosa gastrica, nell’impiego di FANS, si è
dimostrata efficace nella prevenzione dell’ulcera peptica. Gli inibitori
selettivi della COX2 hanno un minor profilo di tossicità gastro-intestinale.
Bisogna però ricordare che i malati di AR sono a rischio di un accelerato
processo aterosclerotico che risulta meglio profilassato dai FANS tradizionali
che inibiscono anche la COX1 piastrinica. E' quindi raccomandabile, nei
pazienti con più di 60 anni, specie se maschi, con persistenti indici di flogosi,
l'impiego di un anti-aggregante piastrinico (aspirina 100 mg/die). In presenza
di fattori di rischio aggiuntivi (anticorpi anti-fosfolipidi,
iper-omocisteinemia, ipercolesterolemia, familiarità per accidenti
cardiovascolari, ecc.) iniziare anche in più giovane età la profilassi anti
aggregante (+ acido folico e vitamina B12 se iper-omocisteinemia). Il malato
non deve fumare, deve correggere il peso corporeo mediante appropriata dieta e,
nei limiti del possibile, condurre una vita non sedentaria. I corticosteroidi
vengono impiegati a basso dosaggio nell’AR. Il nostro atteggiamento prevede
l’assunzione del farmaco al mattino e in modo discontinuativo (almeno due pause
settimanali) al fine di rispettare la fisiologia corticosurrenalica. Invitiamo
inoltre il paziente a seguire dieta ipocalorica e di mantenere una buona
idratazione. La posologia di questi farmaci viene comunque ridotta o sospesa al
raggiungimento della remissione indotta dai farmaci “di fondo”. Ricercare
precocemente segni di osteoporosi (specie nelle donne in menopausa) e impostare
una giusta terapia con calcio, vitamina D e, se il caso, bifosfonati, è
auspicabile. Appartengono alla categoria dei farmaci “di fondo” sostanze che
si sono rivelate in grado di modificare il decorso clinico dell’AR e di
rallentare nel tempo l’evoluzione del danno anatomico delle articolazioni.
Annoveriamo (con distinzione per patologia e caratteristiche individuali):
. ANTIMALARICI (Clorochina, Plaquenil). Sono molecole ad azione lenta, scarsamente attive in monoterapia, ma utilmente impiegate in associazione ad altri farmaci. Sono generalmente ben tollerate. Al fine di prevenire la possibile maculopatia retinica, indotta dalla deposizione di pigmenti metaboliti di tali farmaci, è consigliabile eseguire, in media ogni 12 mesi, esame campimetrico con test a luce rossa.
2. D-PENICILLAMINA (Pemine). Molecola ad azione lenta scarsamente attiva in monoterapia. La posologia raccomandata nell’AR è di 4-6 cpr/die, da raggiungere in tempi prolungati. Gli effetti collaterali più temibili sono la proteinuria (fino alla sindrome nefrosica) e la piastrinopenia. La reversibilità di tali effetti collaterali è correlata al loro precoce riconoscimento con immediata sospensione del farmaco. Esame emocromocitometrico completo ed esame urine completo sono raccomandati almeno una volta al mese. Questo farmaco è raramente impiegato nel ns centro.
3. SALI D’ORO INTRAMUSCOLARI (Fosfocrisolo, Tauredon). Sono molecole ad azione lenta scarsamente attive in monoterapia, ma talvolta impiegati in schemi associativi. Gli effetti collaterali più temibili sono l’eritrodermia e la mucosite, la proteinuria (fino alla sindrome nefrosica) e la piastrinopenia. La reversibilità di tali effetti collaterali è correlata al loro precoce riconoscimento con immediata sospensione del farmaco. Esame emocromocitometrico completo ed esame urine completo sono raccomandati almeno una volta al mese. Rispetto al passato noi impieghiamo raramente questi farmaci nelle fasi precoci di malattia.
4. SULFASALAZINA (Salazopyrin). Molecola ad azione lenta con riconosciuta efficacia nel controllo del quadro clinico dell’AR e delle forme sieronegative (Artrite Psoriasica, Artrite Enteropatica, Spondilite Anchilosante). La posologia raccomandata nell’AR è di 4 cpr/die, da raggiungere in tempi prolungati. Gli effetti indesiderati sono numerosi, ma generalmente rari: intolleranza gastrica (frequente), reazioni cutanee, leucopenia e piastrinopenia, epatite, proteinuria, azospermia. La reversibilità di tali effetti collaterali è correlata al loro precoce riconoscimento con immediata riduzione della posologia o sospensione del farmaco. Esame emocromocitometrico completo, transaminasemia ed esame urine completo sono raccomandati almeno una volta al mese. Impieghiamo questo farmaco frequentemente in associazione al Methotrexate. La necessità di assumere 4 compresse al giorno è mal gradito dai malati che già devono ingerire numerosi altri farmaci.
5. METHOTREXATE. E’ il farmaco che ha raccolto i maggiori consensi di provata efficacia terapeutica nell’AR. La posologia efficace varia tra 10 e 20 mg/settimana per os o per via i.m. I boli e.v. sono generalmente gestiti in day-hospital. Può essere validamente associato, con incremento di efficacia anti-reumatica, a Clorochina, Sali d’oro, Sulfasalazina, Ciclosporina. Il farmaco è teratogeno ed è necessario porre in atto una appropriata contraccezione, nelle donne in età fertile, al fine di prevenire il danno embrio-fetale. L’assunzione contemporanea di alcoolici o FANS può condizionare danno epatitico tossico anche grave. L’epatite (con ipertransaminasemia) è estremamente frequente in soggetti con HBsAg o HCV-Ab; in tali pazienti ne è sconsigliato l’impiego. In taluni pazienti l’intolleranza gastrica del farmaco (nausea e vomito) è prevenuta dal concomitante impiego di vitamina B12. Sono infine descritte citopenie ematologiche (anemia macrocitica, leucopenia) che possono essere prevenute dalla assunzione di folati. Impieghiamo questo farmaco fin dalle fasi più precoci di malattia. E' generalmente ben tollerato ed è gradita la singola assunzione settimanale. Si raccomanda (il farmaco fa incrementare i valori di omocisteinemia) di impiegare acido folico almeno 3 giorni la settimana, a distanza dall'assunzione del Methotrexate. Eseguire ogni 2 mesi GOT, GPT ed emocromo completo.
6. CICLOSPORINA A (Sandimmun Neoral). Immunodepressore di recente impiego che si è dimostrato efficace nella prevenzione della evoluzione del danno anatomico articolare. Nell’AR viene impiegato a bassa posologia (2.5-4 mg/Kg/die) evitando in tal modo l’evidenza degli effetti collaterali maggiori osservati nei pazienti sottoposti a trapianto d’organo. Il paziente viene edotto di un possibile incremento della peluria corporea e della possibile ipertrofia gengivale (prevenuta da una corretta igiene del cavo orale e massaggio gengivale). Gli effetti collaterali maggiori sono l’ipertensione arteriosa (frequente nei soggetti già ipertesi) e il danno renale su base vascolare, se non viene monitorata la creatininemia. Monitoraggio frequente della pressione arteriosa e controllo, almeno mensile, della creatinina e dell’esame urine possono permettere la prevenzione del danno nefrovascolare mediante riduzione della posologia o sospensione del farmaco. Prediligiamo l'impiego della ciclosporina nelle fasi precoci di malattia, specie nei soggetti giovani. Associato al Methotrexate dimostra una efficacia maggiore delle altre associazioni e per ciò è da noi frequentemente impiegato. In gravidanza, quando la malattia permane attiva, è stato da noi impiegato con successo e abbiamo descritto la normale risposta immunitaria dei neonati.
7. LEFLUNOMIDE (Arava). Inibitore della sintesi delle pirimidine. In Italia è da poco disponibile, ma vi sono numerose evidenze cliniche che ne documentano in modo scientifico l'efficacia. Il farmaco può essere prescritto solo nelle forme evolute e attive di artrite reumatoide, mediante la presentazione del piano terapeutico stilato dallo specialista. La nostra esperienza è solo iniziale e relativa a malati con artrite resistente. Non viene comunemente associato al Methotrexate e ne rappresenta una alternativa. Impiegato alla posologia di 20 mg/die. Tra gli effetti collaterali segnalati, anche se non gravi, segnaliamo: diarrea, alopecia ed epigastralgie sono quelli più frequentemente osservati. Il farmaco è altamente teratogeno. Deve essere assolutamente prevenuta la gravidanza. Necessario wash-out con alto dosaggio di colestiramina o con carbone vegetale in caso la donna in trattamento desideri una gravidanza. Raccomandato controllare, ogni mese, all'inizio della terapia: GOT, GPT, ALP, Emocromo+F.
8. INFLIXIMAB (Remicade). Terapia biologica (anticorpo monoclonale chimerico) anti-Tumor Necrosis Factor (TNFa), citochina pro-infiammatoria che gioca un ruolo centrale nella patogenesi dell'AR. Il farmaco può essere somministrato solo in Ospedale, in ambiente specialistico reumatologico, anche considerati gli elevati costi. Sono previste infusioni endovenose lente (2 ore almeno), 3 mg/Kg, ogni due mesi. E' raccomandata l'associazione con Methotrexate. Autorizzato per la terapia dell'AR attiva, evoluta, dove siano fallite associazioni terapeutiche che comprendessero Methotrexate alla posologia di almeno 15 mg/settimana. Il Remicade, anche nella nostra esperienza, si è dimostrato molto efficace. Oltre 70% dei malati con AR refrattaria ad altri trattamenti hanno risposto in modo significativo al farmaco. E' stato osservato l'arresto della progressione del danno anatomico articolare; per questo motivo è in corso una sperimentazione nella AR di recente insorgenza. Gli effetti collaterali di più frequente osservazione sono: infezioni e reazioni vasomotorie durante l'infusione. Segnalate riaccensioni anche gravi di pregresse tubercolosi. I malati sottoposti a questa terapia presso il nostro centro vengono sottoposti a visite ed esami molto frequenti. Non vi sono dati in gravidanza che va quindi prevenuta, data la concomitante assunzione di Methotrexate.
9. ETANERCEPT (Enbrel). Terapia biologica (recettore solubile chimerico del Tumor Necrosis Factor (TNFa), citochina pro-infiammatoria che gioca un ruolo centrale nella patogenesi dell'AR. Il farmaco può essere dispensato solo in Ospedale, in ambiente specialistico reumatologico, anche considerati gli elevati costi. Sono previste due iniezioni sottocute ogni settimana che il paziente effettua a domicilio. Autorizzato per la terapia dell'AR attiva, evoluta, dove siano fallite associazioni terapeutiche che comprendessero Methotrexate alla posologia di almeno 15 mg/settimana. Farmaco molto efficace, non necessariamente da associare al Methotrexate. Negli USA è raccomandato anche nelle fasi precoci di malattia. Gli effetti collaterali di più frequente osservazione sono: infezioni e reazioni cutanee locali, nel sito di iniezione. Segnalate riaccensioni anche gravi di pregresse tubercolosi. I malati sottoposti a questa terapia presso il nostro centro vengono sottoposti a visite ed esami molto frequenti. Non vi sono dati in gravidanza che va quindi prevenuta.
Abbiamo omesso farmaci, seppure efficaci (come Anakinra o Adilumab) ancora non disponibili in commercio, ma in fase avanzata di sperimentazione.
Medicina Cinese
Secondo le attuali vedute della Medicina Tradizionale Cinese (MTC) le affezioni reumatiche autoimmuni rientrano nelle sindromi Bi (bizheng) e più in particolare fra i Bi da Calore ed i Bi Tenaci[8] [9]. Il Bi da Calore origina da una persistenza di un fattore patogeno esterno (Vento, Freddo, Umidità), favorito da un Vuoto di Yin. E’ caratterizzato da intenso dolore dell'articolazione con segni di flogosi: rossore , calore e gonfiore. Il dolore si attenua di giorno e cresce di notte. A livello sistemico sono presenti dei segni di Calore[*] e di lesione dei Liquidi Organici[†]. Il Bi Tenace ha un andamento cronico ed invalidante. L'ostruzione persistente delle articolazioni provoca la ritenzioni di Liquidi nel corpo che si trasformano in Flegma ostruendo ulteriormente le articolazioni e i Meridiani. Ciò determina ipotrofia muscolare, gonfiore e deformazione delle ossa, colorito violaceo della zona periarticolare. Il dolore è violento e fisso con impossibilità alla flesso estensione. A questo livello la malattia non si limita a colpire solo muscoli , articolazioni e meridiani ma può raggiungere in profondità i Visceri[10]. Un fattore importante nello sviluppo di questa sindrome è il Vuoto di Fegato e Reni che aggrava la Stasi di Qi e Sangue e nuoce al nutrimento articolare. Il Sangue del Fegato nutre i tendini e quando quest'Organo è in Vuoto i tendini non sono più nutriti, ciò causa dolore e rigidità articolari. I Reni nutrono le ossa e quando sono in vuoto l'iponutrizione causata dai patogeni provoca danni più gravi[11] . Secondo questo tipo di inquadramento utilizzeremo, in agopuntura, punti di base e punti sintomatici[12]. Nei Bi Calore, oltre a Disperdere il Calore, occorre Cancellare il Vento e Vivificare il Sangue. I punti di base, da trattare in Dispersione, saranno: 4LI, 11LI, 43St, 14GV 10SP, 2LR. I punti sintomatici sono prescelti, invece, in rapporto all’articolazione interessata[13] [14] [15].
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Articolazione |
Punti sintomatici |
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Regione cervicale |
- punti distali: 39GB 3SI 5TE 8TE 60BL - punti locali : 10BL 20GB
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Polso |
- punti distali : 36ST 5SP 40GB - punti locali : 4TE 5LI 5SI 4SI
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Dita delle mani |
- punti distali : nessuno - punti locali : 3TE 3LI BAXIE
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Zona lombare |
- punti distali : 40 60 59 62 BL - punti locali : 23 26 25 24BL 3GV
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Sacro |
- punti distali : 40 58 BL - punti locali : 27 28 32 BL
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Anca |
- punti distali : 40 58 BL - punti locali : 27 28 32 BL
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Ginocchio |
- punti distali: 5SP 5SI - punti locali : 36ST 9SP 7-8LR
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Caviglia |
- punti distali: nessuno - punti locali : 5SP 40GB 41ST 6OB
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Articolazione temporo-mandibolare |
- punto distale: 2 LI - punto locale: 7ST |
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Dita del piede |
- punti distali : 4LI - punti locali : 3SP e punti Extra Bafeng[‡]
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Gomito |
- punti distali : 4LI 5TE 1LI - punti locali : 11LI 10TE 8SI
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Nel Bi Tenace, come punti di base, tratteremo: 39GB e 5TB, 3KI e 3LR oltre agli stessi punti sintomatici descritti sopra[16]. Nelle forme più gravi, con deformità, anchilosi e vistosa atrofia muscolare, si impiega un altro schema agopunturale. Si precisa, in base all’anatomia, il Meridiano interessato e si punge il punto yuan dello stesso in tonificazione e luo dell’accoppiato in dispersione[17]. Ad esempio, in caso di artrite autoimmune grave del ginocchio con atrofia dei muscoli della regione anteriore e laterale interna, si tratteranno i punti: 42ST e 40GB in tonificazione; 4SP e 5LR in dispersione. Nel caso di forme unilaterali si tratterà il lato colpito. Utile, in dispersione, il trattamento dei punti dolorosi locali[18]. In farmacologia cinese si possono impiegare varie formule in decotto, polvere,compresse o cerotti per uso esterno[19]. Nella nostra esperienza è utile nel Bi da Calore Zhi Bai Di Huang Wan. Nel caso di Bi Tenace, invece, può risultare di agevole ed efficace impiego Tao Hong Si Wu Tang, eventualmente con aggiunta di fructus Lycii (gou qi zhi) e Crysanthemum flos (ju hua) se i dolori prediligono l’estremo cefalico, la spalla e l’arto superiore[20]. Un rimedio di largo impiego è il Tripterigium wilfordii (lei gong teng)[21] [22] che tuttavia ad alti dosaggi e per periodi protratti, risulta molto nefrotossico[23]. In dietetica consiglieremo [24] [25]:
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Forma |
Alimenti consigliati |
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Bi Calore |
anitra, giallo d’uovo, carne di maiale, ostriche, castagna, pere cotte, spinaci, uva, sesamo |
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Bi Tenace |
gamberetti, carne di maiale, latte di pecora, pollo, giallo d’ uovo, arachide, avena, grano, melanzana, porro, spinaci. |
Anche il massaggio Tuina può risultare di grande utilità antalgica e di limitazione dei danni anatomici articolari. Il massaggio lineare lungo Yang Ming e Shao Yang sarà importante nei Bi Calore, mentre lo Shao Yang e lo Zu Tai Yang, saranno impiegati principalmente nei Bi Tenaci[26]. Le ginnastiche mediche cinesi si sono rivelate molto utili in corso di artrite reumatoide e spondilite anchilopoietica[27]. Nel 1991 compare negli USA ( Amer J Phys Med Rehabil 1991 Jun ) un lavoro su: “Valutazione sull’uso del Taiqi nei pazienti affetti da artrite reumatoide”. Le prime considerazioni vengono confermate in uno studio del Dicembre 2000 ( Università dell’Arizona ) in cui si afferma che l’associazione di terapie alternative come il Taiqi con i metodi tradizionali è di indubbia utilità per i pazienti che riferisco-no di “stare meglio” e di avere lunghi periodi asintomatici. E’ preziosa l’esperienza personale di un medico che, affetto da spondilite anchilosante, intraprende la pratica del Taiqi con notevoli benefici in associazione alle terapie occidentali (Amer J Chin Med 1982 ). Le classificazioni precedenti (ed i conseguenti schemi di trattamento) si adattano alla maggior parte dei casi di artrite reumatoide, spondilite anchilopoietica, reumatismo sieronegativo e LES ad interessamento articolare[28] [29]. Diverso è l’inquadramento (e la terapia) di dermatomoisite, sclerodermia, polimialgia reumatica e fibromialgia. La dermatomiosite è definita “Bi dei Muscoli” (ji bi) e si deve ad invasione di Vento-Freddo-Umidità, che penetrano, a causa del Vuoto di Yang di Milza e Rene, nella pelle e nei muscoli[30]. In agopuntura sono indicati i punti ST36, SP9 e LU11 e 15, mentre in farmacologia si impiegheranno le formule Dang Shen Ji Sheng Bu Yi Fang (nel caso d’interessamento cutaneo e muscolare), Yang He Tang Jia Jian (per le forme cutanee) e Yang Xue Xiao Feng Zao Shi Fang (per le forme muscolari). La sclerodermia si considera un Bi della Pelle (pi bi) a predominanza Freddo, da Vuoto di Yang di Rene[31] e risponde al trattamento (con aghi e moxe) sui punti BL23, SP10, GB31, ST36 e GV14, da associare a decotti che scacciano il Freddo, Rinforzano lo Yang e Vivificano il Sangue, come Du Huo Ji Sheng Tang Jia Jian. Per quanto riguarda il Lupus Eritematoso Sistemico (LES) esso si deve a Calore, o da Vuoto di Yin di Rene o determinato da Stasi di Qi e Sangue. L’agopuntura somatica si avvale dei punti LI4-11, PC3 più salasso (con ventose) sul GV10 ogni 5 sedute. Questo schema è attivo a livello cutaneo ed articolare. Si possono aggiungere punti auricolari quali Cuore, Fegato, Shenmen, Polmone e Surrene. Gli aghi si lasciano 1-2 ore. Si esegue un trattamento ogni 4 giorni per sette sedute. Si associa sempre farmacologia, impiegando o Sheng Di Huang Yin Qing Re Fang per il Vuoto di Yin o Bu Pi Wei Xie Huo Sheng Yang Tang Jia Jian per la Stasi[32]. Impiegando schemi terapeutici basati sull’agopuntura dettata dalla MTC il Dr. Paolo Evangelista ha ottenuto, in 4 casi, ottimi risultati cutanei, viscerali ed ematochimici[33]. La polimioalgia reumatica si considera un Bi da Vento e Umidità, con debolezza della Milza e si tratta con i punti 6SP, 10 SP, 17BL, 12BL, 20BL e, come decotto, Yiyiren Tang [34] [35]. Per quanto concerne la fibromialgia (oggi inserita fra le manifestazioni reumatiche autoimmuni), per la MTC[36] essa è legata a Cattivo Nutrimento da Stasi del Sangue del Fegato e si tratta con i punti 3-8LR, 34GB con l’eventuale aggiunta di 47BL (per contratture tendinee molto intense) e 6LR (in soggetti irritabili e collerici). Si impiega molto frequentemente o la formula Xiao Yao San o Corydalis yanhusuo[§], con azione miorilassante e sedativa. Indipendentemente poi dalla forma, in situazioni molto gravi, acute ed invalidanti, attualmente la MTC impiega metodiche moderne (e più incisive della puntura semplice) di stimolazione dei punti[37]. L’elettroagopuntura consiste nell’applicare un impulso elettrico in modo da rinforzare e variare la stimolazione esercitata sull'ago stesso. Lo sviluppo di questa tecnica è legato soprattutto all’utilizzazione dell’agopuntura in analgesia, in sostituzione di prolungate manipolazioni dell’ago. Si basa sull’uso di apparecchi, solitamente a batteria, costituiti da un generatore di impulsi elettrici a frequenza variabile, dotati di più uscite, per collegare, con fili muniti di morsetti, più aghi. Si usano di solito frequenze al di sotto dei 200 Hz. Laser ad I.R. o He-Ne, con penetrazione sino a 35mm, possono stimolare i punti selezionati in rapporto alle cause e gli ashi, con azione antiffiammatoria ed antalgica. Prodotti erboristici in preparazioni sterili apirogene (soprattutto Angelica, Rehmannia e Blupeurum) si usano in chimopuntura[38], che impiega anche (a volte con aghi da meso) principi occidentali (FANS, vitamina B12, ecc.)[39]. Diversissimo l’atteggiamento della Medicina Classica Cinese, ovvero di quell’orientamento legato ai classici dei periodi Han, Tang, Song e comunque redatti priva della riforma voluta da Mao a metà degli anni ’90 del secolo scorso[40]. Da questa impostazione l'agopuntura è vista come un complesso di Meridiani. Questi sono metafore simboliche di diverse qualità del Qi[41]. Secondo questa impostazione i reumatismi infiammatori cronici autoimmuni riguardano o i Luo Longitudinali o i Meridiani Distinti[42] [43]. Nel caso di situazioni croniche, con vistose atrofie osee o iuxta-articolari, si considera deficitaria la Yingqi e coinvolti i Luo[44]. Per quanto concerne la relazione fra Luo ed articolazioni avremo.
- Gomito: 5TB (waiguan)
- Polso e dita delle mani 7LU (lieque).
- Articolazione temporo-mandiboloare: 6LI (pianli).
- Articolazioni condrosternali: 6LI (pianli).
- Rachide cervicale: 6PC (neiguan).
- Rachide dorsale: 1SP[**] (yinbai).
- Rachide lombare: 4KI (dazhong).
- Anca e ginocchio: 40ST (fenglong)
- Collo piede e dita del piede 37GB (guangming).
Utile l’mpiego sui puti dolorosi articolari o sulle aree di ectasia vascolare (lungo il decorso del Luo) del “martelletto a fiore di pruno”. Nel caso di forme infiammatorie acute e dolorose, invece, vi sarà un coinvolgimento di Wei e Yuanqi e, pertanto, dei Meridiani Distinti. Il lato da trattare (tecnica miu) è determinato in base al sesso: destra per uomini e sinistra per donne. Nella maggior parte dei casi di reumatismo autoimmune si tratta la coppia Fegato/vescica Biliare in questo modo:
- si punge il 2CV con ago rivolto in alto
- si punge 1GB[††] con ago rivolto verso l'alto e il centro
- si punge 20GV
- si punge 44 GB[‡‡].
Il trattamento va ripetuto 3 giorni di seguito, 3 giorni si e 3 no; per tre mesi. In questi casi si espelle il calore trattando le articolazioni con guasha. Utile, inoltre, l’impiego esterno (con lieve massaggio sui punti selezionati e le aree dolenti), di oli essenziali[45].Molto usati sono l’Arnica, l’Achillea, il Dente di leone, la Lavanda e la Trementina. La Scuola Vietnamita basa, diversamente da quando sinora visto, la classificazione delle forme reumatiche sui 5 Movimenti[46]. I 5 movimenti regolano le relazioni tra macrocosmo e microcosmo, il macrocosmo ha il ruolo di sincronizzatore in modo tale che tutti i microcosmi compiano lo stesso movimento nello stesso periodo. L'origine di una patologia esterna può risiedere sia nell'uomo che nel cosmo. Quando l'origine è nell'uomo è causata dal fatto che uno dei suoi movimenti è in vuoto o in pieno e non può rispondere ai movimenti del cosmo, ai tronchi celesti e ai rami terrestri che sono normali. Quando l'origine è nel cosmo , i 5 movimenti dell'uomo sono normali ma l'energia del cosmo è anormale presentandosi in anticipo, in ritardo od in moda esagerato. Se c'è una piccola perturbazione e l'uomo è in perfetto equilibrio energetico non ci sarà patologia apparente. Se, invece, c'è una forte perturbazione l'uomo subisce una malattia:
- acuta se ben equilibrato
- cronica se non è in equilibrio.
Secondo questa scuola il BI è una malattia si legata a energie perverse esterne ma queste non hanno una localizzazione fissa bensì diffusa determinata dalla perturbazione di uno dei 5 movimenti. Quando l'azione delle energie prevaricanti provoca un risentimento leggero a carico di uno dei 5 movimenti , si avrà una ripercussione sulle corrispondenze del movimento interessato. Ciò permetterà di distinguere un :
· BI della pelle
· BI della carne
· BI dei muscoli
· BI delle ossa
· BI dei vasi
Quando l'azione è molto più massiva e grave si avrà una diffusione in profondità della malattia con interessamento viscerale e rispettivo:
· BI del Polmone
· BI della Milza
· BI del Fegato
· BI del Rene
· BI del Cuore
La diagnosi si basa sull'individuazione dell'energia prevaricante e sull'interessamento di una o più corrispondenze all'interno del movimento energetico in causa. I movimenti che più spesso sono colpiti sono : Acqua (ossa), Legno (tendini), Terra (muscoli e Sinovia). In alcuni casi (vasculite in corso di LES o A.R., sindrome di Takayasu, panarterite nodosa) vi è un evidente coinvolgimento della Loggia del Fuoco. I punti shu e yuan dei Meridiani con più Sangue e meno Energia della coppia costitutiva possono essere impiegati in terapia[47].
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Area anatomica |
Punti attivi |
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Osso |
60-64BL |
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Tendini |
3LR |
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Sinovia |
42-43ST |
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Strutture vascolari |
4-5SI |
Naturalmente si usano anche punti sintomatici (locali, adiacenti o a distanza), spesso punti in sottocute, con aghi lunghi, in modo da coinvolgere più punti assieme[48]. Vediamo alcuni punti fra i più usati:
- Cervicale 20GB-10BL, 39GB, 6SI
- Collo piede 5SP.
- Ginocchio 9SP, 34GB.
- Gomito 41BL, 11LI
- Polso 5LI e 7LU
- Spalla 14-15LI, 5LI
- Tratto lombo-sacrale 23-25BL
Va infine aggiunto che questo tipo di classificazione (basato sui 5 Movimenti) può essere usato per l’impiego, in chiave energetica, di rimedi erboristici occidentali in Tintura Madre (30-50 gtt 2-3 volte al dì dopo i pasti) o Estratto Fluido (15-30 gtt 2-3 volte al dì dopo i pasti)[49] [50].
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Movimento |
Struttura coinvolta |
Rimedi |
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Acqua |
Ossa |
Achillea, Solidago, Eringeron canadensis |
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Legno |
Tendini |
Taraxacum dens leonis, Chelidonius major |
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Terra |
Sinovia, Muscoli |
Fumaria, Tilia europea |
Altre piante utili come antiflogistici ed antidolorifici sono: Salix alba, Spiroea ulmaria, Harpagophytum procumbens, Betulla alba[51]. Data la vigorosa azione immunostimolante è controindicata, invece, l’Echinacea[52]. Nei bambini o nei soggetti anziani (ma anche nei gastroepatici ed epatopazienti), noi preferiamo dare Macerati Glicerinati alla 1° Diluizione Decimali (1D). I rimedi più efficaci (assunti lontano dai pasti) sono Pinus montana e Amphelopsis weichtii[53]. Molto spesso, in pazienti che da anni impiegano farmici sintomatici e di base, è necessaria una lunga (un mese) terapia di “drenaggio”.Il Carduus marianius ed il Chelidonius major sono le piante più indicate[54]. La Scuola Francese[55] (AFA, OEDA, ASMAF), considera, a partire dai lavori di Kespì[56], di grande rilevanza l’impiego dei seguenti punti:
- 38 ST e 21 SP nelle forme pluriarticolari con intensa rigidità.
- 5LI e 5SP in caso di forte gonfiore e deformazione articolare.
- Impiego dei Luo (secondo le stesse indicazioni della Medicina Classica Cinese) per interessamento oligo o pauciarticolare.
Gerard Giullaume e Mach Chieu, tredici anni or sono[57], hanno osservato che l’A.R. ed i reumatismi pediatrici sieronegativi possono rentrare nella categoria clasica jie li bing, legata a Perversi Soppressi (fu xie). In effetti, un virus non completamente eliminato (durane una forma esantematica), può creare un Calore Latente che causa l’esplosione del danno articolare (ed extrarticolare) a seguito di altro stimolo irritattivo (biotico, farmacologico, traumatico a da stress psichico). Punti attivi sono, in generali, i punti del Dai Mai (26GB e 41GB)[58], 7CV (azione di depurazione sul TR-Inferiore) e due punti con ideogramma fu (nascosto) nel nome: 7KI e 32ST. Inoltre, a seconda delle localizzazioni o dei segnali psicologici, i seguenti punti di Shou Shao Yin[59]:
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Struttura anatomica |
Segni psichici |
Punti |
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Osso |
Paurosità |
15KI |
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Sinovia e muscoli |
Preoccupabilità |
17KI |
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Tendini |
Collerosità |
21KI[§§] |
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Vasi |
Ebetudine |
23KI |
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Polmone |
Tristezza-Dispiaciere |
Uno studio di J.M. Stephan, da noi ripreso ed ampliato, dimostra, poi, la validità di punti ad azione immunodepressiva nei periodi intercritici della patologia[60]. Questi punti sono: LR8, TB5, GB41, LI15, ST15, da trattare in dispersione[‡‡‡]. Sempre studi francesi dimostrano che l’aggravamento di forme reumatiche autoimmuni in gravidanza si deve a Ristagno di Yin che può essere trattato mediante puntura del punto 9KI (zhubin), indipendentemente dal tipo di patologia e dalla localizzazione della forma[61]. La Scuola Giapponese attribuisce invece precipua importanza ai Meridiani Tendino-Muscolari e ai Meridiani Curiosi, i primi da impiegare nelle fasi acute, recenti e dolorose; i secondi in caso di forme croniche con deformazione stabile articolare[62]. I Tendimo-Muscolari si impiegano in relazione alla sede ed al percorso anatomico, usato i punti ting, di bonificazione, dolorosi insertivi locali e di riunione[§§§]. Il trattamento sarà giornaliero, per circa 10 giorni, con intervalli di 3-4 giorni fra i cicli di terapia[63]. Fra i Curiosi i più interessati sono GV e Yang Qiao per la colonna e Dai Mai e Yang Wei Mai per le articolazioni periferiche. Si usano i punti chiave accoppiati più alcuni punti sintomatici per area interessata[64]:
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Area |
Punti |
|
Spalla |
15-16LI |
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Gomito |
41BL-11LI |
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Polso |
4TB-4GB |
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Ginocchio |
7LR-34GB |
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Area lombo-sacrale |
40-32BL |
In questi casi sedute più distanziate per periodi attivi di 3 mesi.
Nostre esperienze
Negli ultimi sette-otto anni abbiamo sviluppato protocolli di ricerca e studi clinici in corso di artropatia psoriasica (A.P.), sclerodermia e fibromialgia[65]. Partendo da precedenti osservazioni di Sciarretta abbiamo inquadrato l’A.P. fra le forme da Stasi o Blocco del Sangue ed indicato, come attivi, i seguenti punti[66]:
· GV 17 (Nao Hu): localizzato sotto la protuberanza occipitale esterna, 1,5 cun sopra al 6V16. Punto perpendicolarmente a 0,3-0,5 cun. Molti testi (Tong Ren, Lei Jing Tu Yi) ne vietano puntura e moxa. I testi moderni lo impiegano nelle cefalee nucai con occhi rossi e nelle turbe cerebrali buibari e pontine. E' punto del "mare dei midolli" con baihui (GV20). Sciarretta lo indica in tutti i dolori da stasi di sangue (dolori notturni, aggravati dal freddo e dal riposo). Lo Zhen Jiu Jia Yi JIng lo indica in tutti i dolori con qonfiore e stasi del sanque.
· PC 7 (Da Ling): come punto "shu" del ministro del cuore sblocca le stasi di sangue (Kespi). Secondo lo ia Yi ing pu˜ definirsi "xin zhu" il punto "servitore del cuore" (in quanto pompa del sangue, per eccellenza. Secondo il Qian in Yao Fang un punto "gui" (Gui xin) molto utile nelle malattie gravi del sangue con componente psicoemotiva. E' stato punto a 0.3 cun con direzione centrifuga al centro della piega di flessione del polso.
· LR 3 (Tai Chong): Il termine "chong" (che comopare anche nel nome secondario) lo riconduce al chong-mai che è la madre del sangue. Secondo il Sowen tratta i dolori rachidei lombari (capitolo "Nue bing") ma Auteroche lo indica, col PC 5, in tutte le reumopatie da stasi di sangue. Il Ma Da Bang lo indica nelle malattie gravi e per rinforzare lo yin ed il sangue del Fegato. E' stato punto alla giunzione dei primi due metatarsi, con la punta diretta verso il I dito a 0.5-1 cun di profondità.
· K 7 (Fu Liu): punto Oing prossimale tratta lo yin e lo yang del Rene, è utile in tutti i dolori generalizzati (Yu Long ing), soprattutto in quelli erratici (Tai Yi Ge). Secondo Montanari e De Berardinis l'ideogramma "fu" (Ricci 1621) lo rende in grado di agire sui "bi cronici e ricorrenti" da "calore latente". Lo abbiamo punto perpendicolarmente ad un cun di profondità, 2 distanze sopra al 3 K, sul margine tibiale sul bordo anteriore del tendine calcaneare.
· LU 7 (Lie Que): punto luo di controllo della mano. Il Sowen ed il Lingshu lo considerano indispensabile e primario nelle malattie da calore che esordiscono dal braccio e dalla mano. Lo Sheng Hui Fang lo indica nei reumatismi del polso. E' stato punto parallelamente all'asse antebrachiale, a 0.2-0.3 cun, con punta rivolta in avanti a 1,5 distanze dalla piega di flessione del polso.
· BL 14 (Bi Nao): punto in relazione col braccio e col cervello (Shenh Hui Fang) che nei due nomi secondari porta l'ideogramma "chong", quindi in grado di muovere il "sangue". Nello Shanghai Ohen iu Xue è il più interessante punti dei reumatismi della spalla con impossibilità ad elevare il braccio.Lo abbiamo punto perpendicolarmente a 0,5 cun, sull'estremità inferiore del deltoide, lungo una linea collegante l'11 LI al 15 LI.
· ST 35 (Du Bi): secondo il Lingshu è il più importante punto dei dolori profondi del ginocchio. Anche lo Shanghai Ohen iu Xue lo considera il più importante punto delle gonalgie reumatiche. E' stato punto perpendicormante al maggior asse patellare, a 0,5-1 cun, a ginocchio flesso, nella depressione al di sotto della rotula, sul bordo laterale del tendine rotuleo.
· CB 37 (Guang Ming): punto luo attivo in caso di dolori al piede ed al ginocchio. Secondo i testi cinesi moderni utilissimo nei bi e wei degli arti inferiori. Lo abbiamo individuato a 5 cun sopra alla punta del malleolo esterno, sul bordo anteriore del perone e punto perpendicolarmente a 1-1,5 distanze di profondità.
· BL 32 (Ci Liao): I testi cinesi moderni lo indicano come punto principe dellelombalgie infiammatorie con irradiazione in basso ed impotenza funzionale.
Un trattamento costante, settimanale, per 10-15 sedute, riduce la necessità di FANS, migliora la motilità, ma non può sostituirsi ai farmaci immunosoppressivi di base. Per quanto attiene alla sclerodermia abbiamo dimostrato che l’agopunura induce una riduzione delle manifestazioni raynaudiane e migliora i quadri capillaroscopici[67]. Punti efficaci sono il 7PC, il 12ST ed il 21 SP, a fine di sbloccare il Sangue e ridurre il Calore. Per quanto concerne la fibromialgia abbiamo sviluppato convinzioni diverse. In primo luogo, nelle forme a forte inpronta psicosomatica, è utile la coppia 5TB e 41GB, più l’impiego di “punti grilletto” locali variabili a seconda dei muscoli interessati[68]. Vediamo alcuni fra i muscoli (ed i punti grilletto) più spesso interessati[69]:
- Sternocleidomastoideo: dolore latero-cervicale irradiato all’occhio con impossibilità alla rotazione ed inclinazione laterale. Punto attivo LI18 (Futu)
- Muscolo occipitale: dolore occipitale irradiato in alto, limitazione alla flesso-estensione. Punto attivo BL9 (Yuzhen)
- Trapezio (fasci superiori): Dolore nucale e mastoideo che s’irradia verso la parte laterale del cranio verso le tempie ed il fondo dell’orbita. Punti attivi o TB15 (Tianliao) o GB21 (Jianjing).
- Trapezio (fasci inferiori): dolore nucale retromastoideo e sottoccipitale che s’irradia verso l’acromion scapolare. Punto attivi BL45 (Yixi).
- Splenio o grande complesso del collo: Dolore nucale che si irradia verso l’angolo scapolare superiore. Punto attivo fuori meridiano, di lato all’apofisi spinosa della VII cervicale.
- Elevatore della spalla o angolare della scapola: Dolore che dall’angolo superiore della scapola scende verso in bordo vertebrale dell’omoplata e si spinge sulla faccia posteriore della spalla. Trigger sono 15 LI (Jianzhong) e BL41 (Fufen)
- Muscolo multifido: Dolore cervicale che sale fino all’occipite e scende in basso verso il bordo posteriore-superiore della scapola. Punto attivo PN67 secondo la numerazione di Roustan[70] (Xiaxinshi).
- Trapezio: Dolori infrascapolari con irradiazione diversa fra fasci superiori (fino alla regione cervicale alta), medi (bordo interno dell’omoplata e passaggio cervico-dorsale) ed inferiori (dolori nucali e retromastoidei irradiasti all’acromion con bisogno continuo di stirarsi).Per i fasci superiori il già menzionato TB15, per i medi LI16 (Jugu) per gli inferiori SI11 (Tianzhong), BL 44 (Shentang) e BL43 (Gaohuang).
- Semispinoso. Dolore infrascapolare, più intenso al bordo interno della scapola, irradiato in sede sottoccipitale. Punto attivo PN67 di Roustan.
- Muscolo grande dorsale. Dolore angolare della scapola più intenso in sede sottopostinosa. Punto attivo GB25 (Jingmen).
- Muscolo piccolo dentato postero-inferiore: Dolore dorsale che è più incenso verso le ultime costole, migliorato dalla torsione. Punto attivo BL 48 (Yanggang).
- Ilio-costale. Dolore della parte costale posteriore che sale all’omoplata in alto e verso la fossa iliaca in basso. Punto attivo BL49 (Yishe).
- Muscolo Lunghissimo del Dorso: Dolore lombare ad irradiazione glutea verso la spina iliaca postero-superiore. Punto attivo BL 22 (Sanjyinjiaoshu).
- Muscolo Paraspinoso Profondo: Dolore lombare e sacrococcigeo che può irradiarsi fino alla regione scapolare. Punti attivi possono essere: BL 30 (Baihuanshu), BL 23 (Shenshu), BL 27 (Xiaochangshu).
Abbinando all’agopuntura il Massaggio Sea-Malay abbiamo ottenuto risultati positivi e stabili su casistiche anche molto ampie[71] [72]. Nei dolori fibromialgici con punti grilletto nei muscoli masticatori (massetere, pterigoidei, temporale), l’impiego di punti locali dolorosi e di Tendini-Muscolari (di Stomaco, Vescica Biliare e Triplice Riscaldatore), determina rapida azione sedativa[73]. Più di recente, poi, considerando la forme generalizzate come una vera e propria psicalgia, in relazione alle caratteristiche psicologiche dei pazienti (facile affaticabilità, disturbi del sonno e disordini cognitivi), abbiamo sviluppato ricerche con impiego del Curioso Yang Qiao Mai (62-59BL). I risultati, preliminari, sembrano essere incoraggianti. Durante le fasi critiche e refrattarie, si possono usare i cosiddetti[74] Sette Dragoni Esterni[****] e Sette Dragoni Interni[††††], in due giorni distinti, fino alla riduzione della fase acuta[75]. Nei casi in cui è evidente una componente infiammatoria, infine (incremento VES, PCR, alfa-1-glicoproteina, mucoproteine sieriche), si possono usare, ogni 3 giorni per 2-3 settimane, i punti LI11, GV14, GB39, punti in dispersione, che hanno dimostrato, in uno studio sperimentale, una sensibile attività antinfiammatoria[76]. In molti casi acuti gravi abbiamo abbinato, con successo, agopuntura somatica (LI11, GV14, GB39) ed auricolare[77][‡‡‡‡] ed omeopatia[§§§§]. I rimedi saranno impiegati seguendo alcune considerazioni di base[78] [79] [80] [81]. Nella Diatesi PSORICA la perdita del potere centrifugo, l’alterazione degli emuntori conducono alla sclerosi di organo, alla rigidità articolari con conseguente lesione della cartilagine. (Sulfur, Nux Vomica, Calcarea carbonica, Causticum, Rhus Toxicodendron. La Diatesi SICOTICA presenta un notevole interessamento del tessuto reticolo endoteliale, con fenomeni infiammatori cronici a carico delle sinovie delle grosse articolazioni. Oltre alla rigidità ed al dolore saranno presenti le modalità classiche, con aggravamento dall’umidità e miglioramento con il movimento lento. (Thuya, Causticum, Calcarea Carbonica, Dulcamara, Medorrhinum, Natrum Sulfuricum, Rhus Toxicodendron). La lassità del tessuto connettivo elastico e l’aggravamento notturno, sono tipiche della Diatesi LUETICA. Le articolazioni, presentano un iperlassità con grande facilità alle lussazioni, distorsioni riparazioni in fibrosi. La distrofia articolare si associa a sofferenza dell’osso e della cartilagine con comparsa ed aggravamento del fenomeno osteoporotico. (Baryta Carbonica, Calcarea Fluorica, Fluoricum Acidum). I Rimedi specifici contro il dolore secondo delle modalità specifiche di aggravamento e miglioramento. In questo caso per trovare i rimedi adatti occorre utilizzare il Repertorio. Non possiamo in questa relazione elencarli tutti, ma ricordiamo che si devono osservare gli aggravamenti, i miglioramenti, le alternanze, i sintomi concomitanti. Alcuni di questi rimedi, presenti anche nelle localizzazioni delle varie articolazioni, si riscontrano nelle varie modalità omeopatiche. Questo ovviamente aumenta il grado di diluizione nella prescrizione, ne riduce la frequenza di somministrazione e consente terapie per periodi di tempo più lunghi con risultati più validi. Per le modalità di aggravamento ricordiamo:
- Antimonium Crudum e Formica Rufa con i bagni freddi
- cambiamento o del peggioramento
- Kalium Bichromicum in autunno.
- Natrum sulfuricum con i cambiamenti di tempo, sempre due o tre giorni prima del
- Natrum sulfuricum, Rhus Toxicodendron, Radium Bromatum, Capsicum , all’inizio del movimento con un progressivo miglioramento mentre continua il movimento
- Rhus Toxicodendron per gli aggravamenti mattutini.
- Valium Sulfuricum, Kalium iodatum per gli aggravamenti dal calore ambientale
- Per i cambiamenti di tempo, i temporali, Rhododendron
- Dal toccare le articolazioni Medorrhinum.
Per le modalità di miglioramento ricordiamo:
- Formica Rufa, Kali bichr, Kali carbonicum migliora con il caldo in generale
- Medorrhinum per il movimento e l’umidità
- Natrum sulfuricum, Rhus Toxicodendron, Radium Bromatum, per il movimento continuo; dopo un primo aggravamento segue il miglioramento.
- Radium Bromatum per i bagni caldi
- Rhus Toxicodendron per i cambiamenti di posizione
Indirizzo per chiarimenti
Ambulatorio Interdipartimentale di Agopuntura e Moxa ASL 04
E-mail: [email protected]
[*] [*] Agitazione, sudorazione, polso rapido, lingua depilata ed arrossata.
[†] Sete, astenia, adinamia, polso molle e fine, lingua secca.
[‡] Negli spazi interdigitali. [‡] Agitazione, sudorazione, polso rapido, lingua depilata ed arrossata.
[§] Papaveracea. Pianta perenne. Altezza: fino a cm. 15. Fiori ermafroditi.
[**] Eccezione alla regola.
[††] Lato opposto rispetto al sesso (tecnica miu)
[‡‡] Lato opposto rispetto al sesso (tecnica miu)
[§§] A volte 20 KI, soprattutto se mancano isegni di Yang in alto (cefalea, occhi arrossati, ipertensione, insonnia).
[***] Tristezza per una ingiustizia.
[†††] Dispiacere.
[‡‡‡] Pungere in fase inspiratoria, entrare rapidamente, estrarre lentamente, rotazione ampia e lenta, antioraria, sedute di 30 minuti o più.
[§§§] I punti riunione sono:
- 18SI Yang delle gambe
- 13GB Yang delle braccia
- 22GB Yin delle braccia
- 3CV Yin delle gambe.
[****] 20 GV, 11 BL, 25 BL, 61 BL.
[††††] Shen Fu ( sotto 16 CV), 25 ST, 31 ST, 41 ST.
[‡‡‡‡] Surrene in tutti i casi e aree selezionate in rapporto all’eziologia secondo il seguente schema:
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Patologia |
Aree |
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Artrite reumatoide-Spondilite anchilopoietica |
Polmone, Milza, Rene |
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Polimiosite |
Milza, Pancreas, Cuore |
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Sclerodermia |
Polmone, Cuore, Rene |
|
LES |
Cuore, Rene, Polmone, Milza |
|
Connetivite mista (sindrome di Sharp) |
Mila, Pancreas, Cuore |
[§§§§] Potenze basse da 5 a 9CH., per periodi di 15-20 gg.
[1] Tedesco F., Gambari P.F.: Malattie Reumatiche, 3° Ed., Ed. Mc Graw-Hill, Milano, 2002.
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