Su di un caso di
morbo di La Peyronie
Carlo Di Stanislao[*]
“Il dogmatismo è infantilismo
arrivato alla sua piena crescita”
Douglas
Jerrolds
“Il potere del visibile è l'invisibile”
Marianne
Craig Moore
Riassunto:
Si definiscono l’origine, la patogenesi
e le caratteristiche cliniche della malattia di La Peyronie e si presenta un
caso, relativo ad un uomo di 53 anni, trattato con agopuntura e ionoforesi
ambulatoriale. I presumibili danni neurologici sono il bersaglio probabile
della agopuntura.
Parole chiave: mordo di La Peyronie, Induratio
Penis Plastica, agopuntura, ionoforesi.
Abstract:
They define the origin, the pathogeneses
and the clinical characteristics of the Peyronie’s disease and introduced a
case, relative to a man of 53 years, treaty with acupuncture and jonophoresis.
The presumable neurological damages are the probable target of the acupuncture.
Key words:
Peyronie’s disease, Induratio Penis
Plastica, accupuncture, jonophoresis.
La malattia di Peyronie,
altrimenti detto Induratio Penis Plastica (IPP), Griposi[†]
o Pene Curvo, colpisce circa l'1% della popolazione maschile, prevalentemente
gli individui di razza bianca e di media età (in quanto l'elasticità dei
tessuti in tale età si è già notevolmente ridotta ma non altrettanto il vigore
sessuale. Deve il suo nome a Francois Gigot de La Peyronie[‡]
[1],
chirurgo di Luigi XV che la descrisse nel 1743 ed è
caratterizzata da una fibrosi circoscritta della tunica albuginea[§], la
guaina scarsamente vascolarizzata che riveste i corpi cavernosi del pene.
L’area di fibrosi, che definiremo "placca", costituisce una
limitazione alla elasticità della faccia del pene interessata dalla malattia
durante le erezioni determinando una curvatura verso il versante malato[**][2]. Le
cause, come già detto, non sono note. Il riscontro frequentissimo delle placche
sulla linea mediana del pene nella regione ventrale o dorsale di esso ha fatto
ipotizzare a moltissimi autori già negli anni sessanta e poi più di recente che
alla base del processo fisiopatologico della malattia vi siano traumi o
microtraumi ripetuti nel tempo a carico del pene eretto che detrminano lesioni,
anche minime, di quell’area della tunica albuginea che si trova a livello del
setto di separazione tra i due corpi cavernosi (setto intercavernoso). Infatti
il rivestimento dei corpi cavernosi presenta fibre circolari intorno a ciascuno
di essi e fibre a decorso longitudinale che li rivestono consensualmente[3]. Sulla
linea mediana queste fibre ad andamento ortogonale tra loro si incontrano nel
setto intercavernoso. Un trauma a pene eretto può scollare questi due strati di
fibre lacerandoli. A queste lacerazioni, uniche o ripetute, conseguono i
normali processi riparativi dell’organismo che all’inizio producono fenomeni di
infiammazione locale e, nel tempo, la formazione di una cicatrice[4].
Questa costituisce la tipica "placca"[††] della
IPP[5]. Col
passare del tempo questi processi cicatriziali si stabilizzano, vi si
depositano sali di calcio col risultato finale di placche calcifiche
immodificabili, tipiche delle IPP stabilizzate. Colpisce l’1% della popolazione
maschile, più spesso di razza bianca, soprattutto individui di media età e
molto più raramente soggetti giovani o anziani[6]. Tale
distribuzione epidemiologica viene giustificata e, allo stesso tempo, conforta
l’ipotesi eziologica esposta in precedenza mettendola in relazione a due
fattori: elasticità dei tessuti e vigore sessuale[‡‡]. Nei
giovani l’enorme elasticità dei tessuti è in grado di assorbire il traumatismo
intrinseco dei movimenti coitali; negli anziani assistiamo a una notevole
riduzione della elasticità dei tessuti a cui però si accompagna anche una
notevole riduzione di "energia" durante i rapporti sessuali[7]. E’
nella V-VI decade di vita che, pur mantenendosi un elevato stress meccanico a
carico del pene eretto durante il coito, i tessuti penieni perdono più o meno
gradualmente e più o meno velocemente la loro elasticità. Fattori genetici e
famigliari sembrano essere implicati nel 17% dei casi, speso con espressioni di
fibrosi idiomatica aponevrotica (Dupuytren[§§], Ledderhose[***]) o
cutanea (papule fibrotiche di Garrod)[†††][8]. La
malattia nel 50% dei casi ha esordio improvviso e nell’altro 50% dei casi
esordio insidioso e lento nel tempo. Anche questa differente modalità di
presentazione del quadro sintomatologico viene ad essere in accordo con
l’ipotesi eziologica che abbiamo riportato. Infatti un paziente su due ha
ricordo del trauma penieno accompagnato da vivo dolore durato da pochi minuti a
qualche giorno intercorso circa 1-4 settimane prima dell’insorgenza della
curvatura. L’altra metà dei pazienti non ricorda invece un evento traumatico
preciso. Nel primo caso è probabile che il trauma abbia provocato una
lacerazione sufficientemente importante da essere corredata da dolore e
impotenza funzionale più o meno lunga, nel secondo caso probabilmente una serie
di ripetuti microtraumi sono alla base della malattia. Comunque insorga, la
malattia conclamata si manifesta con una fase acuta e una fase di
stabilizzazione. Nella fase di acuzie, che come abbiamo visto può insorgere
immediatamente dopo un trauma o dopo un periodo variabile di tempo, il paziente
lamenta dolore spontaneo o all’erezione e curvatura del pene in erezione e,
meno frequentemente, anche in stato di flaccidità. E’ questa la fase in cui va
effettuata
1)
accurata raccolta della storia clinica del paziente (modalità e tempi di
insorgenza, sintomi, manifestazioni associate, vita sessuale);
2)
autofotografie, in almeno due proiezioni, che il paziente deve eseguire a pene
eretto che permettono di calcolare l'esatto angolo di curvatura del pene;
3)
esame obbiettivo che eseguito da mani esperte permette valutazioni estremamente
precise dello stato di malattia;
4)
ecografia peniena a pene flaccido e in erezione farmacoindotta.
Il
colloquio, chiaro e sereno, tra specialista e paziente, meglio ancora se
accompagnato dalla partner, è il primo momento della terapia. Enfatizziamo la
presenza della partner al colloquio per il ruolo che riveste la coppia, come
elemento unitario, nella evoluzione della malattia e, soprattutto, nella scelta
della strategia terapeutica. Un pene curvo infatti può essere altrettanto
doloroso per il paziente che per la partner col risultato che spesso
l'evitamento del rapporto sessuale diviene una scelta forzata di entrambi.
Nella fase acuta della malattia, la terapia viene effettuata con farmaci
antiflogistici e vasodilatatori somministrati per via orale o per via locale
(infiltrazioni o ionoforesi) associata a terapia fisica (laser,
ultrasonoterapia, radioterapia)[12]. Le
principali tecniche chirurgiche sono due[13]:
1)
Rimozione della placca e sostituzione con una "pezza" di pelle.
Effetto collaterale: possibile parziale perdita della funzione erettile[§§§].
2)
(Procedura di Nesbit) Rimozione di tessuto sano dalla parte opposta alla
curvatura. Effetto collaterale: accorciamento del pene. Sono anche possibili
degli impianti che tentano di raddrizzare il pene[****].
La
terapia chirurgica, è bene precisarlo, è da consigliare solo nei casi più gravi
che rendono veramente difficile avere normali rapporti sessuali[14]. In
Medicina Cinese (MC) la IPP si ascrive a Blocco del Sangue a seguito di
microtraumatismo locale[15].
Importante è il Meridiano del Fegato che, secondo i classici, controlla in generale
il pene[16]
[17]
[18]
[19]. G.B.,
medico di 53 anni, spostato con tre figli. Senza note anamnestiche
significative né precedenti uro-andrologici o venereologici, insorgenza,
quattro mesi prima la nostra prima osservazione, di placche duro-parenchimatose
sul terzo prossimale del dorso del pene, con dolore ed incurvamento erettivo.
L’esame andrologoci e l’ecografia hanno fatto porre diagnosi di IPP acuta ed
iniziale. Eseguita terapia con laser+ultrasuoni ed
infiltrazioni
perilesionali (corticosteroidi e orgoteina) una volta la settimana per due
mesi, ma senza alcun risultato e con lieve progressione (infiltrazione ed
estensione) della patologia. Concordiamo, allora, per una associazione
agopuntura e ionoforesi con apparecchio Jonomed per 20 min a 2-4mA a giorni alterni,
impiegando come farmaco 5 mg di Verapramile in soluzione iniettabile. L’esame
in MC non ha evidenziato turbe generali significative e lingua e polso
apparivano senza caratteri particolari. La consistenza dura della placca
peniena e la presenza di dolore trafittivo, parestesie e formicolio
confermavano la Stasi, evidentemente locale, del Sangue[20].
Abbiamo trattato, come punti, 3LR (taichong),
5LR (ligou), 12LR (jimai) e 28GB (weidao), i primi tre in relazione con la messa in movimento del
Sangue da parte del Fegato e con i genitali esterni[21] e
l’ultimo, come punto del Dai Mai, in grado di muovere i ristagni di Yin in sede
pelvica[22]
[23]. Le
sedute, con aghi Seirin da 0,30 X 30 mm, a perdere, hanno avuto una durata di
30 minuti ed una cadenza settimanale. Solo gli aghi sui punti L12 e GB28 sono
stati manipolati in senso orario rapido sino al
deqi per tre volte durante ogni seduta[24]. Dopo
un mese si è avuta scomparsa del dolore, riduzione della infiltrazione (con
riprova ecografica) e netta riduzione dell’incurvamento erettivo. Alla fine del
2° mese (dopo otto sedute di agopuntura), permaneva una piccola area
iperecogena alla radice del pene, l’erezione era pressoché normale e solo
saltuarie le parestesie. Netto miglioramento della fibrosi in senso ecografico
(vedi Foto sottostanti, inizio e fine terapia).
Come mantenimento abbiamo
prescritto, per l’azione eutrofia ed antiossidante, vitamine E, 400 mg due
volte al dì per altri due mesi. Presumibilmente l’azione dell’agopuntura si
esplica non solo e non tanto sulle turbe del microcircolo, quanto sulle
supposte anomalie del nervo dorsale del pene (che spiegano parestesie e dolore)[25]. Ipotesi
recenti accostano la malattia di La Peyronie ad una mastocitosi localizzata.
L’accumulo di mastociti nel tessuto aureolare sulalbugineo avvalora tale ipotesi[26]. La
liberazione di mediatori attivi dai linfociti e dai mastociti (come il Tumor
necrosis factor
b), sarebbe responsabile della patologia. E’
possibile, pertanto, che l’agopuntura moduli, nel senso di una down-regulation,
il rilascio di tali neuropeptidi[27].
Indirizzo per chiarimenti
Carlo Di Stanislao
E-mail:
[email protected]
[*] Si ringrazia il dott. Ludovico Vaggi, Primario Andrologia Chirurgica
Casa di Cura Sanatrix, l’Aquila; Segretario Della Società Italiana di
Andrologia.
[†] Il termine andrebbe riservato alle
forme di “pene curvo” congenito e non alla IPP.
Reperto
istologico: albuginea fibrotica in corso di La Peyronie
[‡‡]
E' bene precisare che
soltanto deviazioni del pene eretto, superiori a 30°, rendono difficile la
penetrazione. Il blocco è spesso di tipo psicologico.
[1] Androutsos G..:
Francois Gigot de La Peyronie(1678-1747), benefactor of surgery and supporter
of the fusion of medicine and surgery, and the disease that bears his name,
Prog. Urol., 2002, 12(3):527-533.
[2] Andriani E., Capone M., Izzo P. L.:
Dizionario di andrologia. La salute maschile
dalla A alla Z, ed. Mattioli, Roma, 2003.
[3] Fabbrini A., Santiemma V. (a cura di): Andrologia
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[4] Hauck E.W.,
Hauptmann A., Haag S.M., Weidner W.:
New Insights into the
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[7] Marandola P.: Urologia e Andrologia, Ed.
[8] Monacelli A., Nazzaro P.: Dermatologia e
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[10] Santoro A.: Sessuologia Clinica, Ed. Minerva
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Laboratorio pratico di andrologia, Ed. CIC Internazionali, Roma, 1997.
[12] De Persio S., Plazzi E. (a cura di): Possibilità e
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[13] AAVV: Nono
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settembre 1995), Ed. Monduzzi, Roma, 1995.
[14] AAVV: Argomenti di Andrologia, Ed. CIC
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[15] Bossy J.C. et al.:
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[16] AMAB: L'Andrologia e le Malattie Urologiche in
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[17] Doglia F.: Atlante Pratico di Agopuntura, ed, CEA,
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[18] Corradin
M., Di Stanislao C. Parini M.: Mappe dei Punti in MTC, Ed. Casa Editrice
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[19] Di Stanislao C.: il dermatologo agopuntore nella
patologia dei genitali esterni,
http://www.agopuntura.org/area/rivista/arretrati/settembre%5F2000/prurito%5Fgenitale.htm,
2000.
[20] Auteroche B., Navailh
P.: Yu Zheng, Mér., 1997, 98 : 80-95.
[21] Konopachi D.: Punto per Punto.
Dall’anatomo-fisiolgia alla clinica in agopuntura e auricoloterapia, CD-ROM,
ed. AMSA, Roma, 2004.
[22] Di Stanislao C., De Franco L.:
Il nome e le funzioni di alcuni punti centrali dello
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http://www.agopuntura.org/area/rivista/2004/punti%20gb.htm,
2004.
[23] Ippolito A.: Armonia dei punti,
http://www.agopuntura.org/area/tesi/armonia_dei_punti.pdf,
2000.
[24] Ming-te T.: Traité
des Aguilles e des Moxas, Ed. Imprimarie Fabre & Clie, Paris, 1967.
[25] Amarenco G.,
Casanova J.M.: Lesion of the dorsal nerve of the penis in Peyronie's disease,
Prog. Urol., 1991, 1(5):906-910.
[26] AAVV: Enfermetad de
La Peyronie,
http://www.aeu.es/Ponencias/peyronie/PonPeyC1_3.htm#3.4.6.%20Mastocitos%20en%20La%20Peyronie.
[27] Helms J..
Scientific Basis of Acupuncture, Ed. American Accademy of Oriental Medicine,