Associazione Italiana di Fitoterapia
e Fitofarmacologia
Presidente Dott. O.
Iommelli
Corso di
Perfezionamento in Medicina Biointegrata Università
Degli Studi di Chieti
Direttore Prof. G.
Martinez
Foto Natalino Gaparini -
www.travelphoto.too.it
Sicurezza d’impiego dell’Ephedra sinica
Carlo
Di Stanislao , Ottavio
Iommelli
“Non dobbiamo fare mai esperimenti per avvalorare le
nostre idee,
solo per controllarle”
C. Bernard
Riassunto: Sulla scorta di
recenti lavori scientifici si analizza la sicurezza d’impiego dell’Ephedra sinica. L'efedra è un ingrediente comunemente presente in molti
prodotti usati per perdere peso e come energizzante.
I dati a disposizione ci indicano che il rimedio è causa di frequenti reazioni
avverse e dovrebbe essere impiegato
sotto controllo medico.
Parole chiave: Ephedra, reazioni avverse, Medicina Tradizionale Cinese.
Summary: On the supply of recent scientific jobs the emergency of
use of the Ephedra sinica is analyzed.
The efedra it is a commonly present ingredient in many used products in order
to lose weight and like energizer. The disposition data indicate to us that the
remedy is cause of frequent adverse reactions and would have to be employed
under medical control.
Key words: Adverse
reactions, Ephedra, Traditional Chinese Medicine.
Tra i prodotti erboristici
della medicina tradizionale cinese, per migliaia di anni è stata usata una
specie asiatica di esedra (sinica o gerdiana) (Foto 1), indicata per il trattamento dell'asma e
di altri disturbi respiratori (1,2). L'estratto della pianta è noto
come “ma huang” e contiene parecchi alcaloidi dell'efedra, incluso il principale costituente attivo, l'efedrina, e minori quantità di pseudoefedrina,
fenilpropanolamina, metilefedrina,
metilpseudoefedrina e norpseudoefedrina[*]
(3). Questi farmaci hanno attività simpaticomimetica
e determinano varie risposte fisiologiche, incluse: vasocostrizione, broncodilatazione ed aumento della pressione arteriosa, del
ritmo cardiaco, della forza di contrazione cardiaca e dell'automaticità (4).
Negli Stati Uniti l'efedra ha trovato ampio utilizzo
come decongestionante nasale, stimolante del sistema nervoso centrale ed
antiasmatico a partire dagli anni ‘20, ma l'uso si è ridotto notevolmente nel
decennio successivo, a causa di problemi riguardanti la sicurezza e della
possibilità di alternative più sicure (5,6). Di recente, l'efedra è diventata un ingrediente comune in molti
supplementi dietetici che sono stati pubblicizzati per le proprietà energizzanti o favorenti la perdita di peso corporeo (Foto
3). Dato che negli Stati Uniti, i prodotti fitoterapici
sono soggetti alle stesse norme regolatorie dei
supplementi dietetici, questi prodotti contenenti efedra
possono essere venduti senza l'approvazione della Food and Drug
Administration americana (FDA) (7).
Numerose segnalazioni pubblicate hanno documentato eventi avversi in
utilizzatori di efedra (8-11). Haller e Benowitz (8)
hanno analizzato 140 segnalazioni di eventi avversi da efedra
inviati all'FDA ed hanno concluso che 43 di essi erano stati certamente o
probabilmente correlati a tale sostanza ed altri 44 erano stati possibilmente
correlati a questa pianta. Tuttavia, esistono alcune limitazioni nel
determinare la causalità delle segnalazioni, la principale delle quali è
l'impossibilità di determinare il rischio relativo. L'ostacolo principale nel
determinare un rischio relativo è che la sottosegnalazione delle reazioni
avverse impedisce un calcolo della loro reale incidenza. Un recente report dell'Office of the Inspector
General dell'US Department
of Health and Human Services (12) ha concluso che gli attuali
sistemi di vigilanza per l'identificazione delle reazioni avverse da
supplementi dietetici, identificano probabilmente meno dell'1% delle reazioni
avverse. Una possibilità di valutare la sicurezza dei fitoterapici
contenenti efedra è quello di confrontare la
frequenza relativa delle reazioni avverse attribuibili all'efedra
con quella delle reazioni avverse attribuibili ad altri fitoterapici
usati frequentemente. Sulla base dell'ipotesi che gli utilizzatori di vari
prodotti fitoterapici dovrebbero avere una simile
tendenza a riportare reazioni avverse associate al loro uso, un confronto della
frequenza delle reazioni avverse per unità vendute può contribuire a
determinare la loro sicurezza relativa. Usando i dati ottenuti dal Toxic Event Surveillance
System of the American Association of Poison Control Centers, è stato
esaminato il rischio di reazioni avverse per unità di efedra
venduta confrontato con il rischio correlato agli altri fitoterapici.
Metodi
Reazioni avverse
Il Toxic Event Surveillance System, un database supportato dall'American Association of Poison Control Centers che contiene informazioni standardizzate su circa
il 96% di tutti i centri anti-veleno degli Stati Uniti (13), ha
fornito le reazioni avverse da efedra e da altri prodotti
fitoterapici durante il 2001. Uno specialista di ogni
centro ha determinato se si era verificata una reazione avversa che poteva
essere attribuita ad uno specifico farmaco. Una reazione avversa è stata
definita come “un evento avverso che si verifica con un uso normale e
raccomandato del prodotto, con l'esclusione di overdose, uso errato o abuso” (13).
Le unità di fitoterapici vendute durante il 2001 sono
state calcolate da un'agenzia indipendente di consulenza sui prodotti naturali
che ha condotto un campionamento su base probabilistica di tutte le scorte di
prodotti naturali vendute negli Stati Uniti (SPINS, Inc.,
San Francisco, California). Il calcolo delle unità di fitoterapici
venduti ha presentato un errore standard del ±6%. Inoltre, come fonte
alternativa per determinare le vendite di efedra, è
stato fatto un secondo calcolo sulle scorte dei prodotti naturali vendute
nell'anno (14).
Analisi statistica
E' stato calcolato il rischio relativo ed il 95% dell'intervallo di confidenza
per una reazione avversa attribuibile all'efedra in
confronto a quella attribuibile agli altri fitoterapici.
Il rischio relativo è stato definito come il numero di reazioni avverse per
unità di efedra vendute diviso per il numero delle
reazioni avverse per unità vendute del prodotto fitoterapico
di confronto. Le valutazioni più importanti sono state fatte in base alle
vendite al dettaglio dei fitoterapici, che ricoprono
il 75% di tutte le vendite di fitoterapici.
Risultati
La tabella mostra il numero di reazioni avverse, nei centri anti-veleno degli
Stati Uniti nel 2001, considerate attribuibili a parecchi prodotti fitoterapici di uso comune.
|
Tabella. Rischio relativo di
sviluppare una reazione avversa da uso di efedra
rispetto a quello di altri fitoterapici di ampio
uso negli Stati Uniti nel 2001. |
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|
Fitoterapico |
N. di reazioni avverse |
% delle vendite di fitoterapico
negli Stati Uniti.* |
Rischio relativo (95% CI)^ |
||||||
|
Efedra§ |
1178 |
0.82 |
1.0 |
||||||
|
Ginkgo biloba |
28 |
14.05 |
720 (520-1100) |
||||||
|
Iperico |
31 |
7.98 |
370 (270-570) |
||||||
|
Echinacea |
69 |
16.62 |
350 (280-450) |
||||||
|
Ginseng |
46 |
10.45 |
330 (250-460) |
||||||
|
Valeriana |
44 |
4.78 |
160 (120-220) |
||||||
|
Kava |
59 |
4.30 |
100 (83-140) |
||||||
|
Ioimbe |
10 |
0.75 |
110 (66-280) |
||||||
|
Tutti i fitoterapici
(esclusa l'efedra) |
654 |
99.18 |
220 (220-240) |
||||||
|
|||||||||
I prodotti contenenti solo efedra
o una combinazione di essa con altre erbe o sostanze hanno contato per il 64%
di tutte le reazioni avverse, sebbene questi prodotti abbiano rappresentato
solo lo 0.82% delle vendite dei prodotti fitoterapici.
Il rischio relativo che si verifichi una reazione avversa in utilizzatori di efedra confrontato con quello che si verifichi in
utilizzatori di altri fitoterapici è estremamente
alto (tabella), aggirandosi da 100 (95% CI, da 83 a 140) rispetto alla Kava a 720 (CI, da 520 a 1100) rispetto al Ginkgo biloba. Il rischio relativo per i prodotti contenenti efedra è stato marcatamente elevato in confronto agli altri
singoli fitoterapici ed alla categoria di tutti i
prodotti erboristici assieme (18).
Commento
L'efedra è un ingrediente comunemente presente in
molti prodotti usati per perdere peso e come energizzante.
Parecchie organizzazioni mediche di rilievo, inclusa l'American Medical Association and Health del Canada, hanno raccomandato che ne venisse
bandita la vendita (15). Numerose organizzazioni sportive, incluse
la National Collegiate Athletics
Association, l'International
Olympiuc Committee e la National Football League,
proibiscono l'uso dei prodotti contenenti efedra.
L'FDA ha pubblicato parecchi avvisi sui possibili eventi avversi di questa erba
(16). Molti studi, pertanto, ne confermano la pericolosità indicando che il rischio
relativo di reazioni avverse da efedra è risultato
100 volte maggiore rispetto a quello di altri fitoterapici.
Per esempio, è risultato 720 volte più probabile che i consumatori di efedra avessero una reazione avversa rispetto ai
consumatori di Ginkgo biloba. Questi dati concordano
con quelli di un precedente trial randomizzato,
controllato con placebo su un prodotto a base di efedra,
in cui 8 dei 35 pazienti del gruppo trattato (23%) hanno abbandonato la terapia
a causa di eventi avversi, rispetto a nessuno dei 32 pazienti del gruppo
trattato con placebo (0%) (17).
Concludendo, il rischio di eventi avversi conseguenti all'utilizzo di efedra è sostanzialmente maggiore rispetto a quello di
venti avversi conseguenti all'utilizzo di altri fitoterapici.
La vendita di efedra come supplemento dietetico
dovrebbe essere ridotta o bandita per prevenire nella popolazione lo sviluppo
di gravi reazioni avverse. In alcuni casi tali eventi possono risultare molto
gravi o addirittura mortali. Un esempio ci è offerto da un recente lavoro di Borum su una epatite fulminante autoimmune
dopo assunzione di ma huang come anoressizzante(19). Una donna di 58 anni,
affetta da malattia da reflusso gastroesofageo ed
obesità, riferì la comparsa da 4 mesi di astenia progressiva, nausea, disturbi
addominali ed ittero. Da 4 anni la donna assumeva omeprazolo
e, di sua iniziativa, da 4 mesi e mezzo aveva iniziato ad assumere ma huang per perdere peso. Alla visita i segni vitali erano
stabili ed erano presenti obesità, ittero (anche sclerale) e addome benigno.
Gli esami di laboratorio evidenziarono alcuni parametri alterati: AST 671
mg/dl, ALT 293 mg/dl, fosfatasi alcalina 320 mg/dl, bilirubina 9.3 mg/dl e
tempo di protrombina 21.1. L'ecografia mostrò la
presenza di alterazioni epatocellulari diffuse ed
ascite. Fu eseguita una biopsia epatica che rivelò un'attività infiammatoria
severa, neutrofili polimorfonucleati predominanti, fibrosi moderata e necrosi lobulare. Vi era inoltre una positività agli anticorpi
anti-muscolo liscio (1:320). La donna fu
trattata con steroidi, ma, essendosi sviluppata un'encefalopatia,
venne trasferita presso un centro trapianti. Mentre attendeva il trapianto la
donna migliorò gradualmente e venne dimessa in condizioni stabili. Pertanto,
sebbene le reazioni avverse più spesso segnalata durante l’assunzione di ma huang sia palpitazioni, nervosismo, cefalea ed insonnia,
sono possibili anche altre manifestazioni più subdole e gravi in cui, soltanto
un’accurata anamnesi, permette la diagnosi(20-22).
Foto 1: Ephedra sinica
Foto
2: Ephedra sinica essiccata
(mahuang)
Foto
3: Prodotti del commercio
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Indirizzo per chiarimenti
Associazione Italiana di Fitoterapia e Fitofarmacologia
E-mail: [email protected]
