Azienda Sanitaria Locale 04 L’Aquila

PO S. Salvatore

UO di Dermatologia-Dipartimento di Medicina

Direttore: Prof. G. Bologna

Cattedrale di San Giustino - Chieti

 

Un caso di pseudolinfoma toracico zosteriforme
dopo trattamento con agopuntura e martelletto a fiore di prugna.

Carlo Di Stanislao, Giovanni Flati,
Francesco De Angelis, Giorgio Donati,
Giovanni Bologna.

 

 

“Dire tutta la verità, per quanto sgradevole,
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A. Manzoni

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E. Pound

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C. Forte

 

Premessa

L’agopuntura è una pratica cruenta che, tuttavia, non presenta particolari rischi  (a parte crisi lipotimiche e stravasi ematici superficiali) se eseguita da mani esperte e, soprattutto, da personale medico[1] [2]. L’incidenza di eventi avversi oscilla fra lo 0,02 e lo 0,14%[3] [4] [5] e molti di essi (pneumotocare, sepsi, lesioni midollari) sarebbero, con norme di buona pratica medica, facilmente prevedibili[6] [7]. Anche le forme di dermatite allergica generalizzata sarebbero evitabili attraverso una accurata anamnesi che faccia sospettare una ipersensibilità ai metalli e, soprattutto, al cromo ed al nichel[8] [9] [10]. Fra le reazioni avverse imprevedibili, invece, sono state descritte, di recente, manifestazioni cutanee di tipo epiteliomatoso[11], granulomatoso[12] e pseudolinfomatoso[13], peraraltro senza una specifica giustificazione sotto il profilo dei meccanismi patogenetici (microtrauma ripetuto?, attivazione linfo-istocitaria locale?). Presentiamo questo caso per segnalare che, in campo agopunturistico, sono sempre possibili reazioni indesiderate non prevedibili e che l’agopuntura va tenuta presente in eventi morbosi non giustificabili in altro modo. Va tuttavia ricordato (ove ve ne fosse ancora la necessità) che l’agopuntura, se ben eseguita, è una pratica sicura in cui le reazioni indesiderate sono rare e per lo più controllabili[14] [15]. In effetti gli accidenti più gravi segnalati in letteratura, sono sempre ascrivibili a grossolani errori di pratica che non hanno previsto il rispetto di regole anatomo-topgrafiche[16] [17] a di asepsi elementare[18] [19] [20] [21]. Va aggiunto, in premessa, che varie sono le tecniche attuali applicabili sui punti di agopuntura ed utilizzate in Cina[22] e nei paesi occidentali[23]. Nel campo delle patologie dolorose si impiega sovente, sull’area algica, il “martelletto a fiori di prugna”, con rapide stimolazioni superficiali e passanti, che induco iperemia attiva e lieve sanguinamento, con azione antalgica e decontratturante[24]. Il martelletto produce una analgesia riflessa a principale integrazione metamerica spinale, inibendo il rilascio di neuropeptidi proflogogeni[25]. Le conoscenze attuali su questi mediatori ci indicano che essi svolgono azioni generali sul sistema immunitario e sul reclutamento ed attività di istiociti, linfociti ed altre cellulare infiammatorie[26].

 

Caso clinico

Uomo di 78 anni, in buone condizioni generali. Si presenta alla nostra osservazione per quattro lesioni nodulari (di 4 X 3/2,5 X2 cm), a livello dell’emitorace destro con distribuzione zosteriforme (T7-T8). I noduli sono duri, indolenti, non dolorabili e mobili sui piani profondi. L’esame obbiettivo generale non evidenzia epato-splenomegalia, anomalie toraciche, o delle stazioni linfonodali (Fig 1). Nell’ipotesi di un linfoma T sistemico o di una micosi fungoide con tumori d’emblèe abbiamo eseguito: emocromo con formula, esami ematochimici di base, striscio periferico, RX torace, Ecografia del Fegato e della milza, RMN del collo e dell’addome, elettroencefalogramma, che non hanno evidenziato nulla di particolare. L’esame istologico (incluso in paraffina e colorato con ematoosilina ed cosina), ha messo in evidenza infiltrato polimorfo (istiociti, cellule giganti, linfociti, neutrofili e qualche raro eosinofilo) a livello del derma medio e profondo, con risparmio annessiale, senza mitosi o atipie cellulari (Fig. 2). Si è posta diagnosi di pseudolinfoma ad insolita distribuzione zosteriforme[27]. Gli studi immunoistochimici hanno evidenziato una popolazione di cellule B (CD20+) (Fig. 3) e T (CD45RO) (Fig. 4) e, pertanto, hanno fatto precisare trattartarsi di una ilperplasia linfocitaria benigna di tipo localizzato[28]. Nel tentativo di motivare questa lesione abbiamo eseguito: ricerca di anticorpi antiborrellia ed anti-virus di Epstein e Barr; patch-test (seie SIDAPA) a lettura ritardata (48-96 ore); anamnesi farmacologica atta ad escludere l’assunzione di farmaci in grado di determinare iperplasia linfocitaria (sali d’oro, anticonvulsivanti); raccolta di dati circa ripetute punture locali di insetti e/o artropodi[29] [30]. Tutte queste indagini sono risultate negative. Abbiamo invece considerato interessante che, cinque mesi prima della comparsa delle nodulazioni, il paziente era stato sottoposto, presso il nostro servizio ambulatoriale, a ciclo di agopuntura per zoster-associated pain di tipo cronico, impiegando sia punti somatici (10-11ST), che “martelletto a fiore di prugno) sull’area interessata e precdentemente colpita da manifestazione nevritica (T7-T8). Poiché le tecniche di stimolazione riflessa possono incrementare il neuropeptiche Y[31] [32] con attivazione locale di linfociti, abbiamo ritenuto plausibile un nesso patogenetico fra “martelletto” ed insorgenza di pseudolinfoma. Fra le molte opzioni terapeutiche, escluso per l’età del paziente l’impiego di corticosteroidi e la radioterapia,
si è proceduto a l’impiego infiltrativi di interferone a2-ricombinante, con schema di 1,5MU tre volte alla settimana[33]. Già dopo due settimane (Fig. 5) si è registrato un netto miglioramento e dopo sei una scomparsa della forma morbosa con lieve esito ipercromico (Fig. 6). Un follow-up a tre mesi non ha evidenziato, infine, alcuna recidiva.

 

Fig. 1: Aspetto clinico


Fig. 2: Dettaglio istologico con infiltrato polimorfo
e similgranulomatoso.



Fig. 3: Immunoistochimica. Cellule CD20+ (Linfociti B)



Fig. 4: Immunoistochimica. Cellule CD45RO+ (Linfociti T)



Fig. 5: aspetto clinico dopo 2 settimane di terapia


Fig. 6: Aspetto clinico dopo sei settimane di terapia
 

Riflessioni

In più della metà dei casi di pseudolinfoma la causa resta sconosciuta[34] [35]. Non possiamo affermare con assoluta certezza che l’impiego di stimolazione con martelletto a fiore di prugna sia la causa della iperplasia linfoidea zosteriforme, anche se le modificazioni dermiche e sottocutanee descritte in corso di agopuntura, potrebbero giustificare questa evenienza[36]. Suggestivo è l’aspetto similgranulomatosa dell’infiltrato, ricco di istiociti e di cellule giganti. Va anche ricordato che il virus della varicella-zooster è neutropotico ed in grado, di per se, di indurre variazioni dei neuropeptidi correlati con la proopiomelanocorticotropina e, pertanto, di elicitare (come il virus di Epstein-Barr), forme di pseudolinfoma[37] [38]. Il caso descritto in letteratura30  era in primo luogo caratterizzato da infiltrato esclusivamente composto da Linfociti T, in secondo luogo correlato a rilascio di sali d’oro. Va tuttavia tenuto presente che, anche se si attuano le migliori strategie, sono sempre possibili evente avversi in corso di trattamento agopunturistico. Nella raccolta anamnestica, pertanto, l’impiego di agopuntura è evento da non trascurare[39].

Indirizzo per chiarimenti

Carlo Di Stanislao

UOC di Dermatologia

Ospedale S. Salvatore

67100 L’Aquila

E-mail: [email protected]


Bibliografia

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