So Wen, Milano

 

CRISI VAGALI IN CORSO DI AGOPUNTURA

Antonino Ortoleva, Marco Maiola, Alberto Lomuscio

RIASSUNTO: Gli Autori prendono in esame 7 casi di ipertono vagale in corso di trattamento agopunturistico. Tutti i pazienti hanno avuto un’ottima prognosi, e uno solo ha richiesto l’ospedalizazione. Viene suggerito che le crisi vagali possano essere caratterizzate da una maggiore efficacia del trattamento con agopuntura, e la ragione di ciò rimane oscura. Inoltre, non sembra esservi relazione tra le crisi vagali ed eventuali pre-esistenti patologie cardiovascolari e/o neurologiche: i pazienti di questo studio erano infatti tutti esenti da patologie di rilievo.

PAROLE CHIAVE: Crisi vagali, Agopuntura, Efficacia terapeutica

 

SUMMARY: The Authors examine 7 cases of vagal hypertone following acupuncture treatment. All the patients have shown an excellent prognosis after the crisis, only one requiring hospitalization. It is suggested that vagal crisis could be associated to a more successful efficacy of acupuncture treatment, and the reason of this reamains unknown. Moreover, there is no relation between vagal crisis and pre-existing cardiovascular and/or neurological disorders: the patients of this study were all free from any pathological disorder.

KEY WORDS: Vagal crisis, Acupuncture, Therapeutic efficacy

 

INTRODUZIONE

 

   La crisi vagale, o parasimpaticomimetica, è caratterizzata dalla comparsa, in genere improvvisa, di lipotimia legata essenzialmente a bradicardia e ipotensione, spesso associata a sudorazione algida e pallore intenso, e talora accompagnata da blocchi cardiaci temporanei di vario grado, fino a brevi periodi di asistolia (1, 2, 3)

   Reazioni parasimpaticomimetiche si possono presentare durante il trattamento con agopuntura 4, 5, 6, 7, 8). Lo scopo di questo lavoro è di presentare 7 casi, riportarne la sintomatologia e la terapia praticate, ponendo l’accento sull’importanza che chi pratica agopuntura debba essere un medico, il quale è l’unica figura professionale in grado di gestire correttamente le eventuali complicazioni, spesso gravi, di uno shock vagale non tempestivamente trattato.

   Un altro aspetto molto interessante della lipotimia in corso di agopuntura è che la comparsa di tale effetto collaterale si associa sovente alla risoluzione pressochè completa di patologie, anche croniche. Anzi, la nostra impressione è che l’intensità della crisi vagale sia direttamente proporzionale all’efficacia della terapia. Quest’ultimo aspetto è documentato anche da un lavoro di Wen Musheng (9), in cui si dimostra come la lipotimia non sia solamente un evento negativo ma, al contrario, in alcune occasioni possa rappresentare l’evento decisivo nella risoluzione di alcune patologie, quasi fosse una sorta di “terapia d’urto”.

   La lipotimia è però solo uno dei sintomi secondari che possono accompagnare il trattamento con agopuntura: alcuni pazienti possono presentare variazioni del tono dell’umore fino a crisi di pianto o al contrario di euforia, o stati di estremo rilassamento; molto raramente sono state descritte financo crisi convulsive. E anche la risposta terapeutica varia da un soggetto all’altro.

   Tutti questi fenomeni hanno presumibilmente una spiegazione sia neurofisiologica che energetica. Dal punto di vista neurofisiologico, ricordiamo che le strutture cerebrali interessate sono rappresentate dal sistema limbico, che è riconosciuto come il sistema più importante nella regolazione della sfera emotiva, e pertanto si rimanda ai testi di neurofisiologia per l’approfondimento degli effetti dell’agopuntura sotto il profilo della fisiopatologia “occidentale”.

   Dal punto di vista energetico, tutta la problematica può essere riassunta in un termine: DEQI. DEQI è un termine tecnico, e la più antica citazione di questo concetto risale al Capitolo 27 del So Wen. Quando l’ago penetra la pelle, si verificano sensazioni particolari che possono essere locali o irradiarsi su una superficie più ampia, arrivando anche a tutto il corpo e/o essere accompagnate da fenomeni sistemici. Il DEQI, o arrivo del QI, è un evento oggettivabile anche da parte dell’agopuntore. Nei testi moderni sono indicate le sensazioni soggettive del paziente, mentre in quelli antichi sono descritte solo quelle del terapeuta. E’ ben noto l’esempio della sensazione che ha l’agopuntore quando arriva il QI, che è analoga a quella del pescatore che prende un pesce all’amo, quasi come se ci fosse una forza invisibile che “tira e blocca” l’ago. Al contrario, se non arriva il QI l’agopuntore ha la sensazione di essere in un buco senza fondo, o di arrivare in un luogo deserto.

   Sul piano soggettivo, nella regione intorno all’ago possono essere percepite diverse sensazioni diverse: le più comuni sono 

1.      Distensione, ZHANG

2.      Indolenzimento, SUAN

3.      Formicolio, MA

4.      Dolore, TONG

5.      Pesantezza, CHENGZHONG

1.      ZHANG. Il senso di distensione è simile a quello che viene percepito in seguito all’iniezione di un liquido, e di solito questa sensazione è poi seguita dall’indolenzimento (SUAN)

2.      SUAN. Questa sensazione è analoga a quella dell’indolenzimento muscolare che segue uno sforzo fisico importante. E’ frequente a livello lombare, mentre è più rara a livello del collo, dorso e viso. Ancora più rara è a livello del petto e dell’addome. Non compare quasi mai alle estremità, dove invece è più frequente la sensazione seguente.

3.      MA. Il formicolio, come appena accennato, è appunto più frequente alle estremità, e si presenta in forma di striscia o linea che si irradia.

4.      TONG. Il dolore vero  proprio si percepisce a livello cutaneo e anche a livello profondo: in quest’ultimo caso è dovuto alla contrazione dei tessuti muscolari.

5.      CHENGZHONG. La sensazione di pesantezza si può presentare come tale o come peso, oppressione, ed è più frequente al vertice del capo, al volto, al torace e all’addome.

Esistono poi sensazioni meno frequenti, come una forma di formicolio descritto a ondate, come fossero insetti che si muovono in ogni direzione. In altri casi vengono descritte piacevoli sensazioni di abbandono che giungono a ondate. In altri casi ancora, sensazioni di calore o più raramente di freddo possono essere percepite dal paziente, e vanno sempre interpretate favorevolmente.

   Il DEQI può essere evidenziato anche da reazioni oggettive, apprezzabili dall’agopuntore: in genere si accompagna a contrazione muscolare intorno al punto di inserzione, la superficie intorno all’ago può infossarsi, l’ago può incurvarsi, può comparire un alone rosso e/o congestione cutanea locale. A volte le reazioni sono più generalizzate, come quando compare sudorazione generale (che può però essere anche zonale), che può comparire anche tardivamente, quando gli aghi sono stati già rimossi. L’importanza di questo fenomeno è duplice: più il fenomeno è evidente, più lo stato energetico del paziente è vigoroso, e migliore sarà la prognosi.

   Gli antichi descrivevano l’immediatezza della sensazione come uno stormo di corvi che si levano così fitti da oscurare il sole, o come il vento che passa spazzando via la malattia.

   Anche l’effetto dell’anestesia con elettrostimolazione degli agopunti è correlata all’arrivo del QI. Le manifestazioni più eclatanti, come la perdita di coscienza, potrebbero risultare dalla mobilitazione improvvisa di una stasi energetica responsabile della patologia in trattamento, oppure da uno stato energetico particolarmente florido.

 

 

MATERIALI E METODI

 

   Sono stati trattati 7 pazienti, 5 femmine e 2 maschi, di età compresa tra i 28 e i 52 anni; in molti di questi casi sono comparsi sintomi di ipertono vagale dopo la puntura di Shenmai-62V, Weizhong-40V,e Houxi-3IG, utilizzando aghi monouso tipo Serin 0.30x30. Si fa presente che tutti i pazienti descritti si erano già sottoposti a sedute di agopuntura, in molti casi usando gli stessi punti che hanno provocato le crisi vagali, senza presentare alcun sintomo; inoltre, nessuno dei 7 pazienti esaminati presentavano patologie cardiovascolari o neurologiche che potesse far prevedere le crisi vagali.

 

 

DESCRIZIONE CLINICA

 

   1 .Due casi riguardavano due donne, una di 30 anni e l’altra di 45, che si erano presentate   all’agopuntore per ansia e insonnia con frequente comparsa di dolori epigastrici da stress. Sono stati usati, tra gli altri, i punti 17 VC, 36 St e 12 VC.

   Nella prima paziente, dopo circa 4-5 minuti dall’infissione degli aghi nei punti indicati, compariva sudorazione nella parte alta del corpo e senso di mancamento (lipotimia), senza vera e propria perdita di coscienza. Gli aghi vengono tolti immediatamente, e si registra una pressione arteriosa di 80/60 mmHg, con frequenza cardiaca di 48-50 bpm, pallore e senso di stordimento. I sintomi regrediscono spontaneamente nel giro di 8-10 minuti, senza che si renda necessaria alcuna terapia farmacologica o rianimatoria. Una settimana dopo si è tentata una seconda seduta, ma sono ricomparsi i medesimi disturbi, che sono scomparsi come la prima volta spontaneamente, per cui si è deciso di non effettuare più sedute di agopuntura. Sentita a distanza di poche settimane, la paziente riferisce un miglioramento pressochè completo dei suoi sintomi, tanto che il fabbisogno di ranitidina e di valeriana è sceso quasi a zero.

2. La seconda paziente invece non ha presentato alcun sintomo durante la seduta di agopuntura, durata circa 15 minuti, e anzi ha avvertito una piacevole sensazione di benessere e rilassamento. Quando però sono stati tolti gli aghi, la paziente ha presentato una sincope franca, preceduta da lipotimia (in posizione clinostatica!), con un periodo di asistolia (valutata alla carotide) di circa 3 secondi, rovesciamento degli occhi, arresto respiratorio e accenno di convulsioni da ipossia cerebrale. Si è proceduto a un “precordial thump” e, prima di iniziare il massaggio cardiaco e la ventilazione artificiale, la pulsazione carotidea è ricomparsa e la paziente ha riaperto gli occhi, sentendosi subito abbastanza bene, tanto che dopo 10 minuti ha potuto alzarsi dal lettino. Nei 30 minuti seguenti, alla paziente è stato raccomandato di attendere in sala d’aspetto senza allontanarsi dall’ambulatorio, e non ci sono stati altri disturbi. Alcune settimane dopo la paziente ha riferito, con enfasi ed entusiasmo, che i suoi disturbi che l’avevano portata dall’agopuntore erano praticamente scomparsi.

3. In tre pazienti, invece, i sintomi si sono manifestati immediatamente dopo l’infissione degli aghi nei punti 62V, 3IG e 40V. La patologia presa in esame era in tutti e tre questi casi una sciatica con irradiazione S1.

           Il primo caso è quello di una donna di 28 anni che all’infissione degli aghi presenta senso di nausea, seguito da vomito e sudorazione profusa, lipotimia, bradicardia (40 bpm) e ipotensione (80/40 mmHg). Rimossi immediatamente gli aghi e posta in posizione di Trendelenburg, si stimola manualmente il punto 24 VC e si moxa il 36 St. La pressione arteriosa e la frequenza cardiaca migliorano rapidamente e si soprassiede alla somministrazione di farmaci; dopo un’ora scompare la nausea e la paziente assume la posizione ortostatica. Compare allora una sensazione di euforia con lieve disorientamento temporo-spaziale come da abuso di alcoolici, e la lombosciatalgia recede completamente.

4. In un altro caso (uomo di 52 anni), dopo 4 minuti dall’infissione degli aghi si osserva sincope, trisma, pressione arteriosa e polso non apprezzabili: si inserisce la cannula di Mayo per iniziare la ventilazione artificiale, ma la ripresa della coscienza è immediata, e non richiede alcuna manovra rianimatoria; si procede alla somministrazione e.v.di 1 mg di Atropina per la bradicardia, ma la pressione arteriosa resta su valori piuttosto bassi (80/40 mmHg). Da notare che con la ripresa della coscienza compare il vomito e la sudorazione profusa. Si somministrano velocemente 1000 cc di soluzione fisiologica e una fiala e.v. di Plasil, senza però ottenere effetti sul vomito. Il paziente per tre ore non riesce ad assumere neanche la posizione seduta e, a causa del perdurare del vomito e della sensazione di mancamento, si somministra ancora 0.5 mg e.v. di Atropina e 500 cc di soluzione fisiologica. La sintomatologia recede in 4 ore, e il paziente, con una pressione arteriosa di 110/60 mmHg e dopo la scomparsa del vomito, viene inviato a domicilio. A distanza di 15 giorni il paziente riferiva di essersi astenuto dal lavoro e dall’utilizzo dell’automobile per 10 giorni a causa di un modesto stato confusionale, ma soprattutto per un certo impaccio al coordinamento dei movimenti. Il vissuto del paziente nei confronti di questa esperienza viene da lui definita come positiva per la concomitante sensazione di uno stato di benessere a tratti euforico. Anche in questo caso la sintomatologia recede completamente.

5. Il caso successivo è quello di una paziente di 34 anni, che già aveva manifestato nausea e vomito di breve durata (circa 2 ore) alla prima seduta di agopuntura due mesi prima. All’infssione degli aghi compariva immediatamente sincope. Anche in questo caso, dopo la rimozione degli aghi si somministravano liquidi e atropina per via endovenosa. Ripresa la coscienza, la paziente presentava vomito e impossibilità a sollevare la testa, pena una nuova perdita di coscienza. Ipotensione ortostatica e bradicardia persistevano nonostante la somministrazione di simpaticomimetici, parasimpaticolitici, liquidi e cortisonici. Fu necessario il ricovero in reparto medico dove, nonostante svariate indagini, non si giunse ad alcuna diagnosi precisa, e la sintomatologia si risolse spontaneamente dopo 5 giorni.

6. Gli ultimi due casi riguardano due atleti body-builder, trattati con agopuntura nell’intento di favorire un più rapido recupero dopo gli allenamenti. In ambedue i casi i punti stimolati erano 23V, 34VB, 36 St, 6 VC. La seduta veniva effettuata il giorno dopo l’allenamento.

7. Appena infissi gli aghi, si presentava sindrome vagale in entrambi i casi, senza perdita di coscienza, risolta semplicemente con la posizione di Trendelenburg per qualche minuto. Alla scomparsa dei sintomi cardiocircolatori seguiva un senso di benessere accompagnato però da spossatezza che persisteva per 3-4 giorni, tale da pregiudicare gi allenamenti successivi: per tale motivo non seguirono altre sedute di agopuntura.

 

 

CONCLUSIONI

 

   Le esperienze testè descritte possono suggerire alcune considerazioni conclusive:

1. Non sembra esserci una chiara relazione con i punti  di agopuntura utilizzati, che sono in quasi tutti i casi punti di grandissima utilizzazione.

2. Le crisi vagali sono piuttosto rare, come è esperienza comune di qualsiasi agopuntore: pur non potendosi dare statistiche precise, è noto che solo una minoranza dei pazienti vanno incontro a questo genere di disturbi.

3. Le crisi vagali sembrano comunque sempre benigne, nel senso che

   1. Non richiedono quasi mai l’ospedalizzazione

   2. Si risolvono spontaneamente nella maggioranza dei casi, senza richiedere l’uso di manovre rianimatorie e, spesso, nemmeno di farmaci

   3. Non lasciano reliquati permanenti, ma solo in alcuni casi lasciano disturbi che persistono per qualche giorno, di lieve entità e a remissione spontanea

4. Inspiegabilmente, provocano spessissimo un miglioramento clamoroso dei sintomi per i quali il paziente ha consultato l’agopuntore, insieme a sensazioni di benessere spesso euforico che lasciano comunque il paziente soddisfatto, anche qualora i sintomi vagali persistano qualche giorno

5. Le crisi vagali sono imprevedibili, e non sembrano essere collegate a patologie cardiovascolari, neurologiche o d’altro tipo. Inoltre, le stesse possono comparire sia in individui cardiopatici che sani.

6. I sintomi della sofferenza vagale possono manifestarsi sia durante che dopo la seduta, e pertanto si potrebbe suggerire ai medici agopuntori di chiedere ai loro pazienti di non allontanarsi subito dallo studio, ma di aspettare almeno un quarto d’ora dopo la seduta.

 

BIBLIOGRAFIA

1. 1ANMCO – Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri: Linee guida internazionali in Cardiologia (a cura di S. Pede e V. Cirrincione). Centro Scientifico Torinese ed, Torino, 1996

2. 2Braunwald E: Heart Disease. WB Saunders Co ed, Philadelphia, London, Toronto, 1988

3. Gilroy-Meyer: Neurologia medica. Piccin ed, Padova, 1978

4. Nguyen Van Nghi, Christine Recours-Nguyen: Medicine Traditionelle Chinoise, pag. 282. N.V.N. ed, Marseille, 1984

5. De Berardinis D, Montanari R, D’Onofrio T : Accidenti connessi all’utilizzo dell’agopuntura. In: AAVV: Libro bianco sull’agopuntura (a cura della SIA), Bologna, 2000

6. White A, Ernst E: Learning from adverse events of acupuncture. J Alt Complement Med 5:395,1999

7. Guillaume G: Points interdit. Rev Fr Acupunct 92:28,1997

8. AAVV: Agopuntura (a cura della FISA), CEA ed, Milano, 2000

9. Wen Muscheng: Effetto terapeutico inatteso della lipotimia durante trattamento con agopuntura. Riv Mond Agop Mox 3:3,1994