Azienda Sanitaria Locale 04 L'Aquila

UO di Dermatologia- Centro Allergologico

Primario:  Prof. G. Bologna

Associazione Medica per lo Studio dell'Agopuntura

Presidente: Dott. C. Di Stanislao

Scuola Italo-Cinese di Agopuntura di Roma

Direttore: Dott. D. De Berardinis

 

 

Un caso di psoriasi universale con positività per Helicobacter pylori, trattato con successo mediante fitoterapia di drenaggio ed agopuntura per "Calore allo Yang Ming".

Carlo Di Stanislao

 

" I' piango, i' ardo, i' mi consumo e l'core

di questo si nutrisce..."

Michelangelo

 

"Tutto si è detto sulla ed è stato impiegato nella cura della psoriasi"

C. Scarpa, Attualità sulla etiopatogenesi della psoriasi, Corso di Aggiornamento in Dermatologia, Roccaraso (AQ), 26 gennaio-2 febbraio, 1992.

 

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Riassunto: La psoriasi è una dermopatia desquamativa che interessa il 2% della popolazione generale. Di origine genetica e a patogenesi immunitaria, può associarci a infezione intestinale da Helicbacter pylori (H.P.), forma che ricorda il Calore allo Yang Ming della Medicina Tradizionale Cinese. Inoltre le terapie farmacologiche sistemiche protratte, inducendo uno stato di tossicosi, possono a lungo andare croniciccare l'affezione. Si riferisce di un caso relativo ad un quarantunenne psoriasico non gastrite ipersecretiva da H.P., trattato con successo mediante fitoterapia di drenaggio ed agopuntura. 

La comparsa successiva di una dorsalgia miofasciale consente alcune riflessioni sul trattamento dei Meridiani Yang.

 

Parole chiave: psoriasi, Helibacter pyolori, Yang Ming, Calore, fitoterapia, drenaggio, consenso informato, dorsalgia.  

 

Summary: Psoriasis is a skin disease, characterized by the presence of sharply demarcated plaques, with a well-marked, silvery scale. Its overall prevalence is approximately 2%. Although  the etiology of psoriasis is not known, genetic, enviromental and immunologic factors appear to influence the susceptibility of the disease. It can be associated with bowel infection with Helycobacter Pylori (H.P.) which represent a clinical expression of Yang Ming Level Heat, according to the criteria of MTC. We describe a case of psoriasis, associated with gastritis caused by H.P., successfully treated  with herbs and acupuncture. As the presence of a dorsal pain, we discuss the treatment of Yang Meridians.

 

Key words: psoriasis, Helycobacter Pylori, Yang Ming, Heat, herbal medicine, dorsal pain, informed consent.

 

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Premessa

La psoriasi è una frequente dermopatia infiammatoria a genesi immunitaria di origine multifattoriale, legate a disregolazione del linfociti Th1 e che si fonda su una predisposizione genetica slatentizzata da fenomeni flogistici, dismetabolie, stress emotivi o farmaci (betabloccandi, indometacina, sali d'oro, ecc.). (1-3). Molto spesso nelle forme guttate e giovanili la causa scatenante è legata al superantigene SPEC che deriva da Streptococchi indovati a livello faringeo ed in gradi di attivare una espansione di cloni linfocitari Th1 con diminuzione delle citocheratine differenzianti (K1\K10) ed aumento di quelle proliferative (K6/K16) (3-4). L'ipotesi dei superantigeni da processi batterici cronici quale causa di forme psoriasiche eruttive e generalizzate trova oggi conferma in alcune segnalazioni relative alla positività per Helicobaceter pylori (anticorpi IgG  e Gag A IgG ([*]) e positività delle biopsie gastriche) in pazienti anche asintomatici ma con malattia peptica attiva e psoriasi di vario tipo e grado.

In Medicina Tradizionale Cinese (MTC) la psoriasi si deve a "Calore" o "Secchezza" cutanea; con manifestazioni eritematose e pruriginose (ovvero intertriginose) nel primo caso ed ipercheratosiche e rupioidi nel secondo (6-7).

Nel caso di forme a rapida estensione è spesso presente un Calore allo Yang Ming. Il Calore allo Yang Ming perturba il Sangue e genera la dermopatia che, poco desquamante, assume carattere pruriginoso e rapidamente evolutivo (6-8).

Per ridurre il Calore in generale si praticano trattamenti agopunturistici diversi in rapporto agli AA.

Ad esempio Kespì (9) propone i punti 2LR, 11LI, 14GV e, nei casi più gravi, o i punti Extra shixuan ovvero i punti jing distali di Zu Tai Yin (shaoshang) e di Zu Yang Ming (lidui).

Altri AA invece (6-8) prevedono un trattamento con i punti LI4-11, ST36, BL 40 e LU11. Questo schema è ritenuto molto utile sia da AA cinesi (10) che italiani (11).

Circa l'aggressione da Calore allo Yang Ming è contrassegnato da: pirosi, alitosi, intenso appetito, gengivorraggie, feci secche, bruciore anale, polso rapido e a volte scivoloso, lingua secca ed arrossata (soprattutto nell'area centrale e laterale del corpo) (12).

Secondo quanto sancito dalla Shang Han Lun occorre promuovere l'eliminazione del Calore attraverso la cosiddetta "purgazione drastica" e con i punti 36-37-39E (13) e formule erboristiche il cui imperatore e il principio Dahuang, radix et rhizoma Rhei ([†]). 

Naturalmente vanno evitati cibi riscaldanti e dati di preferenza sapori amari e nature fredde e fresche (verdure, pesce di lago e di fiume, carne magra di maiale, pere, litchii, cocomero, ecc.) (14).

Le terapie farmacologiche prolungate causano Calore ed esaurimento dello Yin, con frequente espressione cutanea di tipo eritematoso, papuloso e/o pomfoide (7).

Solitamente la sola agopuntura non è molto efficace in corso di psoriasi, soprattutto nelle forme più estese ed inveterate (15).

Caso clinico

A.M. di 41 anni, agente di commercio. Portatore di psoriasi volgare trattata in tempi successivi e negli ultimi dieci anni,  con fotochemioterapia PUVA (psoralenici per os ed Ultravioletti A), Ciclosporina A (3mg/kg due volte al dì con pasto grasso) e Metrotrexate (12 mg la settimana). La comparsa, da circa 18 mesi,  di una evidente steatosi epatica (diagnosi ecografica) ha fatto sospendere le terapie farmacologiche potenzialmente epatotossiche. La terapia trisettimanale con catrame minerale ed Ultraviletti B (metodica di Goekerman) e l'impiego nelle aree più colpite di calcipotriolo allo 0,1% in veicolo idroalcolico,  non ha consentito un buon controllo della affezione, che ha assunto, in breve tempo,  un carattere pressoché universale.

Le chiazze psoriasiche erano molto eritematose, con scarse squame adese che, scollate attraverso il grattamento ungueale, provocano un gemizio ematico rugiadoso (segno di Auspitz) molto evidente. Il paziente lamentava intenso prurito e bruciore e riferiva un aggravamento dopo pasti abbondanti, impiego di alcolici e nervini. L'indice di gravità calcolato con scala internazionale PASI assumeva un valore di 65.6/72.0.([‡]). Il polso, la lingua e la presenza di iperplasia congestizia gengivale con facile sanguinamento, hanno fatto porre diagnosi di Calore allo Yang Ming.

Il paziente digeriva bene, non lamentava, se non saltuariamente, pirosi e l'alvo era regolare. Riferiva inoltre di eseguire pulizia ortodontica radicale due volte l'anno per la presenza di parodontopatia, con spiccata alitosi. Il sonno si definiva agitato e con risvegli al minimo rumore.

In base ai dati recenti ed esclusi fatti dismetabolici, iatrogeni o focali, si eseguono:

- titolazione degli anticorpi IgG e Gag A IgG anti Helicobacter (Ab H.P.)

- gastroscopia del I tratto intestinale con biopsia della mucosa gastrica.

Il titolo anticorpale (IgG e Gag A IgG)  e soprattutto la gastroscopia hanno consentito una diagnosi di gastrite ipersecretiva H.P. correlata.

Il paziente rifiutava lo schema di trattamento con Amoxicillina, Rokitamicina ed Omeprazolo e ci chiedeva un trattamento "alternativo". E' stato proposto ed accettato uno schema bisettimanale con agopuntura da valutare  entro un mese.  Il paziente sottoscriveva il "consenso informato" ove erano rubricate sia le opzioni farmacologiche che quelle di Medicina non Convenzionale, ivi comprese la fitoterapia (Acido fumarico, Silamarina, Tryticum aestivum, ecc.), l'omeopatia (Psorinum, Arsenicum album, ecc.) e l'ossigeno-autoemoterapia ([§]).

Si è comunicato al paziente il rischio di esacerbazione per isomorfismo reattivo attorno ai punti di agopuntura trattati (15).

In base alla nostra esperienza[**] abbiamo prescritto una tisana così composta:

• Absinthii herbae                30%.
• Cardui mariae fructus        40%

·        Mentahae piperitae folium 30%

La stessa era assunta due volte al dì, dopo pranzo e dopo cena.

Abbiamo selezionato come punti di agopuntura da trattare con aghi Hwatuo a perdere di tipo bimetallico da 0,30 X30 mm:

• LI 11 quchi, punto perpendicolarmente, infisso con rotazione rapida e stimolato con movimenti lenti fino al daqi.
• GB 39 xiangzhong, punto perpendicolarmente ad una profondità di 2-3 cm e manipolato con movimenti ampi e lenti fino al daqi.
• BL 25 dachangshu, punto perpendicolarmente, infisso in modo progressivo e non manipolato.

Quchi è attivo sul Calore in generale e sulla pelle in particolare. Come punto he agisce sul Viscere collegato e ne favorisce i processi depurativi (9). Xiangzhong riduce l'eccesso di Yang in superficie, tonifica lo Yin, seda il paziente. Agendo sul TR-Inferiore favorisce i processi d'eliminazione di sostanze tossiche.

Dachangshu, agendo sul Grosso Intestino, riduce il Calore ed umidifica la cute attraverso i Liquidi jin. Inoltre favorisce l'eliminazione di residui tossici ed è indicato (6-8) nelle dermopatie ad andamento cronico.

Durante le prime due sedute si è registrato, per 24-72ore, esacerbazione del cociore e del prurito. Dopo la prima settimana l'eritema si è ridotto e progressivamente si è avuta una minore estensione ed infiltrazione delle chiazze psoriasiche. Dopo 4 settimane la scala PASI è passata da un valore di 65.6/72.0 ad uno di 48.9/72.0, con chiazze più persistenti in sede presacrale, ai gomiti ed al cuoio capelluto.

La lingua appariva meno rossa e più idrata, il polso meno rapido, il sonno notevolmente più ristoratore.

Il paziente ha deciso di proseguire con agopuntura bisettimanale e un topico ad azione emolliente a base d'urea al 10% ([††]), da applicare almeno tre volte al dì. Consigliati anche bagni trisettimanali con "sali del Mar Morto" ([‡‡]) ed impiego giornaliero di detergente liquido a base di "sapone di Marsiglia" ([§§]).

Erano inoltre eliminati completamente il caffè e gli alcolici, ridotto il fumo (da 35 a 10 sigarette al dì) ([***]) ed inseriti tre pasti di pesce a settimana. Ogni mattina il paziente assumeva 100 cc di yogurt fresco da latte intero, con lattobacilli e Bacillus bifidum (14)[†††].

Al secondo mese di trattamento l'indice PASI era di 14.7/72.0. con chiazze persistenti al clivus ani, in sede pretibiale e nella regione anteriore del cuoio capelluto.

A questo punto si è deciso per una sospensione dell'agopuntura ed una prosecuzione con metodica di Ingram ([‡‡‡]) tre volte la settimana più la terapia emolliente e detergente già in atto (con aggiunta di shampoo a base di catrame minerale allo 0,5% e crema capillare a base di estratto di Curduus marianus, con nome commerciale di Propso-Cap) ([§§§]).

La psoriasi è completamente regredita nel giro di due settimane. Un nuovo controllo degli Ab H.P. non ma mostrato variazioni espressive dei livelli di IgG e di Gag A IgG, mentre una gastroscopia, eseguita tre mesi dopo la prima, ha mostrato riduzione dell'iperemia mucosale, pur con positività persistente per H.P su biopsia.

La fotochemioterapia è stata proseguita per altre due settimane (totale di 12 sedute).

Si è invitato di nuovo il paziente ad eseguire una terapia eradicante nei confronti dell'H.P (omeprazolo 40 mg/b.i.d.; rokitamicina 500 mg /b.i.d. ed amoxicillina 1 g/b.id. per una settimana), terapia che, nuovamente, è stata rifiutata.

Non si sono registrate recidive  della psoriasi nell'arco di 2 mesi.

A luglio 2000 (la prima visita era avvenuta a fine gennaio), il paziente è ritornato da noi lamentando una dorsalgia persistente (da due settimane circa), con rigidità della colonna, soprattutto alla flesso-estensione. L'esame obiettivo mostrava riduzione della flesso-estensione rachidea, dolorabilità paravertebrale alla pressione profonda fra D10 e L1, contrattura muscolare (soprattutto a destra) fra D12 e L1. Una radiografia del rachide in due proiezione ed uno studio ecografico seguiti da consulenza ortopedico-fisiatrica, facevano porre diagnosi di dolore dorsale di tipo miofasciale. Anche in rapporto alla sierologia (R.A. test, PCR, alfa1-glicoproteina, VES) si escludevano forme reumatiche psoriasiche di tipo assiale.

Il dolore dorsale basso è per lo più ascrivibile a turbe di Yang Ming e dati i precedenti, in considerazioni di esperienze condotte da Rempp ([****]) abbiamo selezionato i punti:

-          BL 21 weishu, shu del dorso del Viscere Stomaco.

-          CV 12 zhongwei, punto Mu o collettore dello Stomaco.

-          ST 36 zusanli, punto he dello Stomaco.

Abbiamo eseguito per quattro giorni consecutivi una seduta della durata di 30 minuti, con manipolazione forte rotatoria ogni 10 minuti, impiegando aghi Seirin a perdere con manico di plastica da 0,30 X 30 mm.

Il dolore si è ridotto progressivamente e a fine trattamento la motilità risultava perfettamente recuperata. Persisteva una zona d'ipertonia fasica muscolare fra D12 ed L1, regredita dopo 5 sedute di massoterapia semplice.

Commento

Tutto è stato scritto e detto sulla psoriasi e numerose terapie hanno dato risultati positivi, peraltro non ripetuti in studi strutturati (15).

Solitamente l'agopuntura risulta poco efficace, ma è sempre possibile avere risultati anche molto favorevoli principalmente in pazienti motivati (6-7).

L'ideale sarebbe delegare all'agopuntura un'azione di freno sintomatologico ed intervenire, farmacologicamente, sui fattori scatenanti focali e non (7-8).

Va inoltre ricordato, per ragioni etiche e medico-legali, che, soprattutto in ambiente di medicina pubblica, il paziente decrebbe sottoscrivere un consenso informato, stilato in modo che risulti del tutto liberatorio nei confronti del terapeuta e che, di conseguenza, informi su altre terapie e su possibili effetti collaterali (16-18). Nel caso di terapie validate a livello internazionale, occorre specificare che il paziente, per motivi personali, oppone netto rifiuto alle stesse (16-17).

Va ricordato poi che, quando viene trattato un Meridiano, occorre tenere presente tutte le funzioni e le strutture ad esso connesse, sia le superficiali (pelle), che profonde (Viscere) che intermedie (fasce e muscoli), che possono, in tempi successivi, risultare interessate (19).

Principalmente i Meridiani Yang, in quando collegati ai Visceri che eliminano, possono dar luogo a spostamento sindromici fra diverse strutture corporee (19).

Recentemente (settembre 2000), il paziente ha riavuto una riaccensione della psoriasi e si è risottoposto con successo a fotochemioterapia secondo Ingram.

Una tipizzazione tessutale non ha evidenziato antigeni HLA di classe I e II connessi con la predisposizione per artrite psoriasica (4). Fino ad oggi non si è avuta alcuna riacutizzazione dorsalgica, mentre la pirosi è nel complesso molto ridotta, anche se non completamente regredita.

Non sono invece migliorate né la parodontopatia né l'alitosi.

 

 

 

Bibliografia

1. Mozzanica N.: Patogenesi della psoriasi, Italian General Review of Dermatology, 1997, 31 (1-2): 39-76.
2. Lin P., Baldassarre J.J., Voobees J.J., Fisher G.J.: Increased activation of Ras in psoriatic lesion, Skin Pharmacol. Appl. Skin Physiol., 1999, 12: 90-97.
3. Giusti E., Giannetti A.: Fisiopatologia della psoriasi: nuove acquisizioni, Dermatologia, International Journal of Immunopathology and Pharmacology, 2000, 1(2): 31-33.
4. Dubertet L. (ed.): La Psoriasi, Ed. ISED, Brescia, 1993.

5.      Rebora A., Drago F., Parodi A.: May Helicobacter pylori de important for dermatologist?, Dermatology, 1995, 191: 6-8.

6. Lin L.: La Psoriasi in MTC, Ed. Hai Feng Publishing House, Hong Kong, 1987.
7. De-hui S., Xuiren F., Wang N.: Manuale di Dermatologia in Medicina Tradizionale Cinese, Ed. Casa Editrice Ambrosiana, Milano, 1997.
8. Auteroche B.: Yang Ming, Mér, 1991, 102: 80-89.
9. Kespì J.M.: Cliniques, Ed. Guy Trédaniel, Paris, 1989.
10. Kwok-po L.: Appunti dalle Lezioni di Agopuntura Tradizionale, a cura di G.P. Lucarini, ed. Scuola Italo-Cinese di Agopuntura, policopie, Roma, 1993.
11. De Berardins D., Montanari R.: Il calore in MTC, La Mandorla (www.agopuntura.org ), 1998, III.
12. Auteroche B., Navailh P.: La diagnostic en médicine chinoise, Ed. Maoline, Paris, 1983.
13. Marie p.: Farmacopée Chinoise: Grainde Formulaire, Ed. Paracelse, Paris, 1991.
14. Bologna M., Di Stanislao C., Corradin M., et al.: Dietetica Medica Scientifica e Tradizionale, Ed. Casa Editrice Ambrosiana, Milano, 1999.
15. Di Stanislao C.: Malattie della pelle, in Libro Bianco sull'Agopuntura e le altre metodiche terapeutiche Estremo Orientali, Ed. SIA/CEA, Milano, 2000.
16. SIA: Il Consenso Informato in Agopuntura, www.agopuntura.org , SIA/Documenti, 1999.
17. Monti M.: Il Consenso Informato in Dermatologia, Ed. Mediamix, Milano, 1998. 
18. Genovese U., Favale G.: Agopuntura: aspetti peculiari e problematiche medico-legali, Riv. It. D'Agopunt., 2000, 97: 15-23. 
19. Corradin M., Di Stanislao C., et al.: Medicina Cinese per il Massaggio Shiatsu e Tuina, Ed. Casa Editrice Ambrosiana, Milano, 2.001.

 

Ringraziamenti

Si ringraziano

-          Dott.ssa Patrizia Saltarelli, Dirigente di I Livello UO di Gastroenterologia ASL 04 L'Aquila.

-          Dott Giorgio Spacca, Dirigente di II Livello UO di Fisioterapia e Recupero Funzionale ASL 04 L'Aquila.

 

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Carlo Di Stanislao

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