Indicazioni Agopunturistiche di successo in Patologia Ostetrica e nel Dolore Pelvico

Indicazioni Agopunturistiche di successo
in Patologia Ostetrica e nel Dolore Pelvico

Riassunto: L’autrice discute i presupposti fisiopatologici delle applicazioni comprovate dell’agopuntura in ostetricia dalla letteratura internazionale sull’argomento e constatati durante la propria attività professionale di medico specialista in ostetricia e ginecologia.

Summary: The author highlights the most successfull obstetric treatments which utilize acupuncture drawing from both the most recent literature and her own medical practice.

L'agopuntura e le altre tecniche della medicina tradizionale cinese hanno valide indicazioni in campo ostetrico ginecologico, rivelandosi efficaci ed appropriate in numerose sindromi dolorose e non.

In ostetricia è importante considerare che numerosi farmaci spesso sono chiaramente controindicati per gli effetti teratogeni o iatrogeni sull'embrione e sul feto.[1]

D'altri farmaci invece non si conosce l'esatto impatto sul sistema formativo e fisiologico del nascituro ed a volte, come nel caso della Talidomide, si è dovuto costatare col senno di poi un chiaro impatto malformativo.

Da questi precedenti è facile dedurre che l'agopuntura, quando si rivela efficace nel corso di certa patologia ostetrica, è anche appropriata, dal momento che non produce effetti secondari né sul feto né sulla madre [2]; in letteratura non sono mai riportati effetti negativi[†].

L’agopuntura non fa ricorso a sostanze estranee all’organismo per ottenere degli effetti terapeutici in quanto si limita a stimolare i naturali meccanismi endogeni di ripristino dei sistemi fisiologici turbati, provocando la produzione di sostanze ad effetto ormonale, di neuro e d'immunomodulatori, e di quant’altro può essere attivato con una stimolazione puntiforme: che non è ¨nulla¨. [3]

L’agopuntura consiste nell’infissione, in punti specifici del corpo ed a profondità variabili, di un ago il quale, una volta ottenuta la ¨sensazione d'agopuntura¨, è stimolato differentemente secondo l'effetto che si vuole ottenere. Le modificazioni così indotte si realizzano attraverso un’azione locale ed una a distanza. L'azione a distanza può seguire le vie nervose (modello inter e sovra-segmentario) o la via ematica (modello umorale). L’azione locale può essere efficace anche sulla parte controlaterale del corpo (modello intrasegmentario) [4].

a) uno stimolo immune: "Falso messaggio" che induce una risposta da corpo estraneo "anomala"

In modo semplicistico si può affermare che l’ago, nel momento in cui penetra nel derma vascolarizzato ed innervato, si comporta da corpo estraneo ed in quanto tale determina un’attivazione, non solo locale, del sistema immunitario. Cosa succede quando il sistema antiflogistico è attivato in loco da questo corpo estraneo che ad un certo momento non c'è più? Le ricerche sperimentali possono individuare quali sono i mediatori attivati , resta in ogni modo il dato di fatto dell’azione antiflogistica locale, a volte anche molto potente in caso di forme acute, che spiega certi brillanti risultati nella patologia infiammatoria delle articolazioni, dei tendini, dei nervi et.

L’ago che penetra nel derma vascolarizzato ed innervato, in zone particolari del corpo, comunica un’informazione positiva o negativa nella zona d'introduzione, determinando "variazioni di potenziale" nelle strutture con cui viene a contatto (punti). Queste variazioni sono assimilabili alle variazioni di potenziale della superficie cellulare della cellula nervosa o di quella muscolare, esse si trasmettono a distanza lungo quelli che sono definiti ¨meridiani d'agopuntura¨. Questa «variazione di potenziale» viene a sua volta modulata dall’azione congiunta dell’associazione d’agopunti.

L’esatto meccanismo attivato con l’atto della puntura dipende dal punto selezionato e dal tipo di stimolazione: uno stesso punto se trattato delicatamente (tonificazione) può risolvere i problemi d’incontinenza urinaria o d’ipocontrattilità uterina in travaglio, se invece è stimolato fortemente (dispersione) è atto a migliorare i problemi della ritenzione urinaria o l'ipertono uterino.

Quest’aspetto particolare è importante in quanto, nella letteratura dedicata, si possono notare non solo le discordanze tra risultati ottenuti stimolando punti diversi, ma anche tra i risultati ottenuti trattando gli stessi punti ma con un genere diverso di stimolazione.

Questa modulazione d’effetti è stata studiata valutando le modificazioni indotte dall’agopuntura sul sistema simpatico; con la metodica dell’elettroagopuntura a bassa frequenza (LFEa) o ad alta frequenza (HFEa) del punto HeGu: si è costatato che il sistema simpatico e’ attivato in maniera tonica dalla LFEa ed in maniera fasica dall’HFEa [5]. Risultati simili si sono ottenuti mettendo a confronto gli effetti, sempre sul sistema simpatico, prodotti dalla stimolazione manuale o elettrica di ZuSanLi [6].

La stimolazione con ago è uno stimolo nocicettivo ed in quanto tale induce l’attivazione del sistema endogeno di "difesa dal dolore". Questo sistema e’ estremamente complesso nei suoi molteplici aspetti che coinvolgono la trasmissione, la modulazione (amplificazione e controllo), i mediatori chimici coinvolti, il vissuto psico-emozionale connesso con le esperienze del dolore e del piacere [7,8].

Numerosi studi clinici e di laboratorio hanno offerto delle conferme circa l’efficacia dell’agopuntura nel trattamento del dolore. In questi casi l’effetto benefico si realizza mediante l’attivazione del sistema antinocicettivo [9,10,11,12,13,14,15,16,17] che si traduce nell’innalzamento della soglia del dolore [18,19, 20]. Non mancano peraltro nemmeno le ricerche che valorizzano il ruolo dei fattori umorali: come la diminuzione con questo genere di trattamento della sostanza P negli episodi dolorosi acuti [21].

È degno di nota che dopo un certo numero di trattamenti algologici con agopuntura può intervenire una tolleranza al trattamento e quindi una diminuzione della sua efficacia.

La responsabilità sarebbe da attribuirsi al sistema dell’orfanina fq endogena (nuovo peptide oppioide) responsabile anche della modulazione della percezione dolorosa (a livello spinale ha l’effetto di rilanciare l’analgesia indotta dall’elettroagopuntura e dalla morfina mentre mostra un effetto inibitorio a livello del SNC) [22,23].

La dismenorrea primaria si presenta fin dall’adolescenza, ha una prevalenza di circa il 90% ed ha implicazioni socioeconomiche importanti essendo causa d’assenteismo da scuola e dal lavoro e/o di riduzione della capacita’ lavorativa [24]. La sintomatologia è rappresentata dal dolore pelvico, per lo più crampiforme, nei primi giorni del ciclo mestruale e che può essere accompagnato da astenia, diarrea e vomito. L’efficacia dell’agopuntura è stata dimostrata da numerosi autori anche con studi prospettici che hanno confermato la netta riduzione della sintomatologia dolorosa e dell’uso di farmaci, che si manteneva anche a distanza di sei e dodici mesi dal termine del trattamento [25,26, 27, 28].

Anche l’auricoloterapia e la Tens si sono dimostrate efficaci nella dismenorrea primaria [29,30]. L’efficacia nelle forme secondarie, sostenute da patologie pelviche quali l’endometriosi invece si e’ rivelata essere minore [31]. Bisogna comunque considerare che il dolore pelvico cronico è di non facile gestione essendo refrattario anche alle terapie tradizionali. Tuttavia i risultati dello studio di Rapkin indicano come l’approccio con terapie multidisciplinari tra cui è compresa l’agopuntura, sia quello più' efficace nel trattamento del dolore pelvico cronico [32]. Studi cinesi confermano queste indicazioni [33].

Il sintomo dolore è una costante del travaglio di parto. Con ciò non si afferma che bisogna partorire nel dolore anche se esso ha una funzione psichica e relazionale, sociale e personale estremamente importante. Una lunga strada deve essere ancora percorsa dal mondo scientifico per la reale comprensione del dolore nel travaglio.

L’agopuntura in travaglio di parto offre molte possibilità terapeutiche ed una di queste è l’ipoalgesia e la riduzione dell’ansia[7, 8, 34, 35, 36].

L’ipoalgesia si attua attraverso un’innalzamento della soglia del dolore[2, 37], con un miglioramento della perfusione a livello uterino ed attraverso una modificazione dell’attività contrattile. Questo ultimo aspetto è stato messo in evidenza da ricerche effettuate sull'induzione di travaglio con agopuntura ed è documentato dalla cardiotocografia esterna [38, 39]. Sotto l’influsso del trattamento si vengono a determinare delle contrazioni di bassa frequenza, a volte anche irregolari, percepite quindi come poco dolorose, ma nonostante ciò la progressione del parto avviene regolarmente.

I tre punti suddetti: riduzione della percezione dolorosa, miglioramento della perfusione placentare e diminuzione dell'attività uterina si traducono positivamente sul benessere fetale, migliorando, in seguito alla riduzione dell'ansia della partoriente, l’ossigenazione del sangue placentare e gli indici di benessere fetale[38].

La sperimentazione clinica in occidente sugli effetti dell’agopuntura in travaglio di parto risale alla prima meta’ degli anni ’70 con le pubblicazioni di C. Vallette et al. [41], i cui risultati, soprattutto sul controllo del dolore a proiezione lombare, hanno indotto gli autori ad incoraggiare ulteriori ricerche. Negli stessi anni Tsue, Lai e Sharma hanno documentato la possibilità d’induzione del travaglio ed hanno descritto le tecniche di stimolazione con elettroagopuntura [42,43]; su di un altro versante hanno dimostrato che era possibile, nel corso della gravidanza, sopprimere le contrazioni uterine e in conseguenza che si potevano trattare le minacce di parto pretermine [44].

Successivamente Foches Dupart ed altri autori [38,39], sia pure tramite una casistica modesta, hanno contribuito a chiarire con l’analisi cardiotocografica, la tipologia delle contrazioni artificialmente indotte con l’agopuntura e a spiegare il meccanismo di quella parte dell’ipoalgesia prodotta dall’agopuntura e di cui era responsabile l’ipocontrattilità uterina che è tipica delle induzioni ottenute con questa tecnica.

Nel 1982 è stato pubblicato in lingua italiana il testo di Vallette, Niboyet e Jarricot [45] che tratta analiticamente le patologie ostetrico-ginecologiche in cui l’agopuntura si e’ dimostrata efficace; uno dei pregi non secondari di questo testo è l’ampio corredo bibliografico.

Una comprensione di come l’agopuntura possa inserirsi nella gestione del travaglio e nell’ambito più generale dell’ostetricia e ginecologia è stata offerta successivamente da Aureroche & Navailh [46] con la pubblicazione di un testo completo di fisiopatologia e terapia in Ostetricia e Ginecologia secondo la Medicina Tradizionale Cinese.

La sperimentazione scientifica si è successivamente allargata prendendo in considerazione anche l’azione dell’agopuntura su altri fattori del parto come ad esempio l’effetto sul collo uterino.

Il travaglio di parto è un evento fisiologico e dinamico di durata variabile da due a 12 ore circa, od anche di giorni se si considera la fase prodromica. In quanto evento fisiologico non necessita, fino a che non si presentano anomalie del decorso o indici predittivi d'evoluzione verso un parto distocico (indice di Bishop, quantità e qualità del liquido amniotico), di un trattamento medico e quindi neanche dell’agopuntura.

L’ansia e l’eccessiva percezione dolorosa sono invece da considerarsi patologiche anche perché favoriscono l'instaurarsi di quadri distocici [47].

Il travaglio è un fenomeno dinamico perché caratterizzato da una serie di modificazioni fisiologiche e ben codificate di parametri fisici e biologici (corpo uterino, collo uterino, feto e annessi fetali) in un tempo determinato (fasi del travaglio: prodromica, dilatante, pelvico-perineale, secondamento e postpartum).

L’agopuntura interviene come metodica che tende a riequilibrare le anomalie funzionali del travaglio comunemente indicate come distocie dinamiche e gli eventuali vantaggi prodotti variano secondo la fase del travaglio e dei parametri funzionali su cui si vuole agire.

Allo stato attuale delle conoscenze i dati certi sull’effetto dell’agopuntura in travaglio si possono riassumere in quattro punti:

Questi punti sono schematizzati separatamente per semplicità espositiva, nella pratica clinica essi sono in realtà interdipendenti

Per quanto concerne il controllo del dolore si deve aggiungere a quanto descritto in precedenza un effetto positivo anche sul dolore posteriore, nel cosiddetto parto di schiena che rappresenta il tipo di parto più doloroso [46,48].

Da alcune ricerche sull'agopuntura nelle gravidanze protratte miranti a valutare l'effetto sulla maturazione del collo uterino emerge come nei casi trattati, rispetto a controlli senza trattamento, vi sia un minor numero di parti distocici; ed è interessante constatare che la "non risposta" al trattamento con agopuntura può avere un valore predittivo sull'evoluzione del parto in senso distocico [51].

Svariate ricerche documentano l'efficacia dell'agopuntura nell’induzione. Questa è attuata prevalentemente con l’Elettroagopuntura [38,39,42,45,46 ].

Tuttavia la documentazione relativa al confronto tra il travaglio in agopuntura versus controlli è difficile da ottenere in quanto la raccolta dei dati sul partogramma e sugli indici del dolore non è mai oggettiva: dipende fortemente dal soggetto che compila il partogramma.

Quando l’agopuntura sia ben accettata dalla paziente essa si rivela essere un ausilio valido in travaglio ed in pretravaglio in quanto ne favorisce lo svolgimento fisiologico, riducendo l’uso d’ossitocina e le eventuali patologie anche gravi del neonato per sofferenza fetale o il numero di T.C. che in ogni caso rappresentano un onere economico per il sistema sanitario [52].

In gravidanza, post-partum e puerperio, l'agopuntura trova le analoghe indicazioni nelle coliche renali, nelle lombosciatalgie, nell'involuzione uterina postpartum e nel trattamento dei problemi vescicali del postpartum [45,46], nelle coccigodinie [54] e nell'ipogalattia [45,46,55,56,57].

Anche la nostra esperienza personale ci conferma che si possono ottenere dei risultati particolarmente brillanti.

In particolare l'auricoloterapia si è dimostra efficace nel controllo della coccigodinia senza l'ulteriore ausilio di farmaci antidolorifici e nel trattamento delle coliche renali, a volte anche in forme resistenti ai comuni antidolorifici (nostra esperienza, in corso di pubblicazione).

Vi è una recente pubblicazione dell'anno 2000, effettuata nel Nord Carolina [60], rivolta alle ostetriche sulle indicazioni in gravidanza dell'agopuntura e delle tecniche complementari ad essa correlata.

Molto interessante é l’osservazione che tecniche complementari all’agopuntura hanno effetti positivi in molte delle problematiche di cui si é discusso come anche nell’emesi gravidica e nella correzione della presentazione podalica (vedi in seguito).

L'uso della moxibustione, della stimolazione auricolare, della digitopressione e della Tens sui punti d'agopuntura da parte delle ostetriche, che rappresentano il personale che segue più da vicino e con continuità il travaglio, e' particolarmente interessante. Si possono istituire nell'ambito dei corsi di formazione per ostetriche degli insegnamenti specifici, arricchendo il bagaglio culturale del personale e favorendo l'uso di metodiche semplici e utili come già in atto negli Stati Uniti [58,59,60,61,62,63].

L’agopuntura nella patologia ostetrica al di fuori del travaglio (in gravidanza)

Nel 1996 Vickers [64] ha pubblicato un articolo in cui ha preso in esame la letteratura internazionale degli anni precedenti circa l'uso del punto P6 (Nei Guan) per ottenere un effetto antiemetico. Tra le altre cose, l'A. considera giustamente questo tipo di lavori, basati sulla stimolazione di un punto unico per ottenere un effetto specifico, un ottimo modello per studiare l'efficacia dell'agopuntura. Un modello analogo e' quello dell'uso del punto 67V (Zhi Yin) per favorire il rivolgimento delle presentazioni podaliche.

Ben 33 studi controllati sono stati pubblicati in cui è stato stimolato il punto P6 per il trattamento della nausea e/o del vomito associato a chemioterapia, gravidanza o chirurgia. In questo studio Vickers riferisce che in quattro casi in cui P6 e' stato stimolato sotto anestesia l'efficacia dell'agopuntura è stata uguale od inferiore a quella dei controlli. In 27 dei rimanenti 29 trials l'efficacia dell'agopuntura è risultata più efficace.

Una seconda analisi e' stata ristretta a 12 ricerche controllate, randomizate in cui P6 non è stato stimolato sotto anestesia. Undici di questi trials, interessando circa 2000 pazienti, dimostrano che la stimolazione di Nei Guan (P6) ha un effettiva azione antiemetica.

E' necessario, come abbiamo già detto, tenere presente che le differenti tecniche di stimolazione del punto inducono effetti diversi. Infatti, il semplice massaggio del punto P6 mono o bilateralmente si è dimostrato efficace per migliorare in maniera significativa la nausea in gravidanza ma non per modificare la severità o la frequenza del vomito [65,66].

Come osserva Dundee [67] i moderni antiemetici possono controllare il vomito, ma i migliori risultati si hanno nell'associazione degli antiemetici standard con la stimolazione di P6 che produce tra l'altro un prolungamento dell'effetto farmacologico per 24 ore [68]. Inoltre, come giustamente sottolinea l'A., se i moderni antiemetici possono controllare il vomito essi sono relativamente inefficaci nei confronti della nausea che può essere controllata anche dalla semplice stimolazione manuale del punto Nei Guan. Questi dati sono confermati anche da studi sull'animale[69] e da lavori più recenti [70,71].

La frequenza globale della presentazione podalica a termine di gravidanza è di circa il 4% sul totale dei parti. Dato il maggior rischio di distocie del corpo mobile, la tendenza terapeutica attuale è il taglio cesareo elettivo per proteggere il feto dai pericoli di lesioni, che possono comportare la morte o l'invalidità permanente. Quindi quattro parti su cento sono d'elezione tagli cesari per presentazione podalica. Questo rappresenta un discreto costo sociale ed in termini di salute per la donna e per il bambino.

Intorno alla 32° settimana nella primigravida e la 34° nella multigravida, il feto si posiziona in presentazione cefalica. Dopo questo periodo la versione spontanea diviene sempre più improbabile a furia e a misura che le dimensioni fetali aumentano e la parte presentata (podice) s'impegna nello scavo pelvico.

La versione manuale per manovre esterne può essere attuata intorno alla 36° settimana (tenendo conto della maturità fetale, delle dimensioni del feto e dell'adattamento della parte presentata nello scavo pelvico). La manovra, non scevra da rischi e la cui percentuale di successo non e' chiaramente documentata, richiede una buona esperienza ed opportune precauzioni (miorilassanti ev, ecografia in tempo reale durante le manovre di versione, preparazione della sala chirurgica per un eventuale parto cesareo d'urgenza). Tutte queste precauzioni, che sottintendono il rischio fetale, sono molto costose in termini economici per il SSN.

La MTC ci viene in aiuto con una tecnica estremamente semplice, efficace ed appropriata: la stimolazione del punto Zhiyin 67V con moxa, con ago caldo, con elettrostimolazione o con auricoloterapia.

Nell'agosto del 1984 la "Cooperative research group of moxibustion version" di Jian Xi [46] espone al 2° Simposio d’Agopuntura, Moxibustione ed Analgesia di Pechino l'osservazione clinica relativa all'effetto della moxibustione sulla versione fetale. Lo studio è eseguito su 505 donne tra le 28° e la 34° settimana con feto in presentazione podalica. Delle 241 donne trattate con moxibustione del punto ZhiYin per sette giorni in 195 (cioè l'80,91%) la presentazione risulta corretta. Nel gruppo di controllo (264 donne) la versione si verifica solo nel 49,24% dei casi con una differenza statisticamente significativa.

Nel 1989, in un trial randomizzato e controllato, Qin GF [72], con l'applicazione d’ago cerotto auricolare, ha ottenuto la correzione della presentazione podalica in 413 gravide, corrispondenti all'83,3% dei casi trattati.

Nel 1990 Chen T.Y.C. con la sola applicazione di pasta di zenzero sul punto ZhiYin ha ottenuto la versione della presentazione podalica nel 77,4% delle 133 gravide trattate [73].

Nel gruppo di controllo di 238 soggetti la versione spontanea si e' verificata soltanto nel 51,6% con una differenza statisticamente significativa tra i due gruppi (< 0,01)

Nel 1996, Li Q ha valutato l’efficacia della stimolazione elettrica sul punto Zhi Yin versus moxibustione e blank. Gli autori hanno ottenuto la versione in 39 su 48 casi trattati con elettrostimolazione, cioé nell’81,3%; l’analisi statistica rispetto al controllo (blank) ha mostrato una differenza significativa in favore del gruppo trattato, inoltre il numero di sedute necessarie ad ottenere l’effetto desiderato e’ stato minore nei soggetti trattati con EA. rispetto a quello trattati con moxibustione, anche se la percentuale di versione ottenuta con le due metodiche e’ stata fondamentalmente sovrapponibile [74].

Nel 1998 Cardini F. ha pubblicato un lavoro randomizzato e controllato sull'uso della moxisbustione per la correzione della presentazione podalica. La ricerca fu condotta su 260 donne gravide alla 33° settimana, con gravidanza fisiologica e diagnosi ecografica di presentazione podalica. Di queste 130 sono state trattate per una o due settimane con moxibustione indiretta del punto zhijin mediante bastoncino d’artemisia, le altre 130 del gruppo di controllo non hanno effettuato nessuna terapia. E' stato valutata anche la variazione della motilità fetale nel periodo di trattamento. Alla 35°, dopo due settimane di trattamento ed osservazione si sono ottenuti i seguenti dati: nel gruppo trattato la versione si e' verificata nel 75,4% dei casi, vale a dire in 98 soggetti, nel gruppo di controllo la versione si e verificata nel 47,7% con una differenza statisticamente significativa [75]. Si e' inoltre verificato, nel gruppo trattato un incremento della mobilita' fetale maggiore rispetto ai controlli.

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Indirizzo per chiarimenti

Clementina Caruso

[*] Specialista in Ostetricia e Ginecologia. Via San Vito di sopra,3- 50020 San Pancrazio V.P. (Fi). Tel:0558248160, e-mail [email protected]

[†] Intendosi come negativi, in questo caso, effetti malformativi e teratogeni.